非侵入性脑刺激技术在治疗ASD方面引起了极大的兴趣，特别是鉴于缺乏可用的药物疗法。在2016年发表的一篇叙述性综述中，Oberman等描述了rTMS在ASD中的使用，其刺激参数和目标在不同的研究中差异很大。作者的结论是，rTMS应用于特定皮质区域的特定ASD相关行为症状的改善，虽然令人鼓舞，但证据有限。一篇出版物建立了评估rTMS在一些适应证中疗效的指南，其中已经有15项研究和病例报道评估了rTMS作为ASD的治疗干预措施，在这项指南中根据这些研究，使用rTMS治疗ASD可能被归类为C级证据：“可能有效”。

1、刺激参数和目标

在rTMS中，磁场的影响仅限于大脑皮质表层内的一个小区域（约3cm²）。因此，选择适当的目标区域或感兴趣区域对于最大限度地提高干预的有效性非常重要。到目前为止，使用rTMS进行治疗，以改善症状或生理和认知指标的研究主要集中在ASD大脑的4个区域—背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）、内侧前额叶皮质、辅助运动区和右侧三角部和盖部。ASD结构神经影像学研究中最一致的形态学发现之一是早期大脑过度生长，前额叶神经元密度增强。最近的证据表明，ASD受试者的非典型皮质发育持续存在，优先影响额叶和颞叶皮质。有研究对ASD的小丘脑异常的地形学分析显示，前额叶内有明显的缺陷。Oberman等研究表明各种大脑区域和症状领域已经被定位，包括DLPFC改善易怒、重复行为和执行功能，补充的初级运动皮质改善运动行为，内侧前额叶皮质改善心智化，运动前皮质改善语言表达能力和手眼协调能力。额叶在社交、认知和情感功能中起着重要的作用。一些研究表明，DLPFC对工作记忆中语言、听觉信息和非语言、空间信息的操作是必要的。通过质子磁共振波谱检测发现了ASD患者前扣带皮质和DLPFC存在功能障碍。尽管ASD病理生理学仍不清楚，但前额叶皮质结构和功能的异常可能是ASD临床症状的基础，目前越来越多的证据表明ASD患者是前额叶皮质受累，更具体地说是，DLPFC。

Barahona-Corrêa等表明，ASD治疗中rTMS刺激参数和目标的选择治疗似乎遵循一种模式，低频刺激（<1Hz），抑制皮质兴奋性，用于背外侧前额叶，而内侧前额叶和其他非前额叶优先选择更高的频率（≥5Hz），促进皮质兴奋性。只有少数研究同时刺激两个半球的皮质区域，使用复杂的刺激计划，首先刺激一个半球，然后刺激另一个半球，最后两个半球交替进行。然而，单侧刺激的结果似乎并不逊于使用双侧。Ameis等试点、双盲随机对照试验首次证明，高频rTMS刺激DLPFC在青年和中年人ASD患者中是可行的，且耐受性良好，虽然高频rTMS治疗左侧DLPFC已被批准治疗抑郁症，通过改善患者的执行功能如言语记忆、面部识别和工作记忆等，但仍未发现可改善ASD患者的执行功能。ASD的最佳rTMS与抑郁症不同，尽管DLPFC的刺激部位相同。有研究已经证明，ASD患者皮质抑制降低，与抑制性GABA神经传递异常有关，这可能导致皮质兴奋/抑制不平衡。因此，提示低频rTMS可能增加受刺激部位的抑制功能，从而改善患有ASD的儿童和青少年的症状。总体而言，rTMS在与刺激部位相关的不同区域都有缺陷，但在以往多项研究以及临床实践中，大家更偏向于低频刺激背外侧前额叶，可能基于上述提及的ASD患者前额叶皮质结构和功能的异常。同时，由于DLPFC的连通性，即DLPFC与所有其他皮质区域相互广泛连接，如纹状体在功能上与DLPFC相关，对DLPFC进行高频rTMS可以增加尾状核中内源性多巴胺的释放，相反，低频rTMS对DLPFC的抑制作用可以诱导ASD患者的多巴胺能神经调节，从而减轻重复行为等症状。因此，低频rTMS对DLPFC的抑制作用更有助于使其他多个互连部位的功能正常化，允许神经回路产生更高认知功能所需的综合反应。

2、ASD 症状改善

Tong等招募32例ASD患儿进行随机对照试验，结果表明rTMS能够改善ASD患者的注意力、执行能力、语言能力，减少刻板行为和过激行为，稳定情绪，其实验参数和设计有待商榷，但仍提供了一定的科学依据。Masuda等和Casanova等系统综述表明，在ASD患者中，低频rTMS可能对社会功能和重复行为有治疗作用。Masuda等系统评价证明了rTMS对患有ASD的儿童和青少年的潜在临床影响，应用于左侧DLPFC的低频rTMS对刻板行为、多动、言语问题、易怒和嗜睡均产生有益的影响。Barahona-Corrêa等对关于使用rTMS治疗ASD的现有文献进行了系统回顾，发现rTMS治疗可显著减少重复刻板行为，具有中等大小的效应大小，但存在偏倚，其对社会互动也有影响但不明显，只有少数研究报道了持续的益处，仍都需要更多有利的证据。更多的研究显示rTMS对认知功能没有显著改善。值得注意的是，治疗性rTMS不太可能逆转ASD表型的多个方面，相反，其可能改善与特定皮质区域或回路功能改变相关的特定核心或相关症状。现有证据支持rTMS可能有助于治疗ASD的某些维度。然而，这些证据必须谨慎对待，因为大多数研究没有充分控制安慰剂效应。

应用rTMS治疗ASD已经引起全世界范围内越来越多的关注，到目前为止，使用rTMS治疗主要是低频刺激DLPFC，从而增强神经元的抑制作用，同时使癫痫发作的风险降低。干预之后，患儿的某些领域有不同程度的改善，如重复刻板行为、社会交往、注意力、语言能力或抑郁症状等。对于不适合精神药理学治疗的ASD患者，rTMS可能是一种更好的选择。目前有一些临床项目提供rTMS来治疗ASD症状，但在这一背景下，维持其有效性和安全性的证据以及刺激参数和部位仍有待深入研究，还需要更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验。虽然rTMS在ASD中的真正潜力尚未被准确描述，但其代表了一种创新的有前途的研究工具和一种新颖的、可能具有变革性的治疗神经发育障碍的方法，未来还需进一步研究优化治疗方案。