1、纳入与排除标准

1.1 纳入标准

①研究类型：rTMS治疗SCI后功能障碍的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。 ②研究对象：符合美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)或中国《神经外科学》《神经病学（第7版）》有关SCI的诊断标准，非脊髓休克期；MRI影像学检查诊断明确；体内无金属内固定物（钛合金除外）和心脏起搏器；无颅脑疾病、严重心脏病和癫痫病史；患者性别、年龄、国籍不限。③干预措施：试验组接受rTMS治疗和常规基础治疗，对照组仅接受常规基础治疗或假刺激，其余干预手段在两组间一致。④结局指标：脊髓功能独立性量表（Spinal Cord Independence Measure，SCIM）、功能独立性评分（Functional Independence Measure，FIM）、Barthel指数（Barthel index，BI）、静息运动阈值（resting motor threshold，RMT）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）波幅；下肢运动评分（lower extremity motor score，LEMS）、脊髓损伤步行指数Ⅱ（Walking Index for SCI，WISCI-Ⅱ）、改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

1.2 排除标准

①非中英文文献，重复发表的文章；

②无法获取全文，文章数据不全或与作者联系后仍无法获得；③实验组同时接受其他治疗。

2、文献筛选和资料提取

由2名研究人员根据标题、摘要、纳排标准筛选文献，独立从纳入的文献中提取数据并交叉核对。若存在分歧，则通过第三方参与讨论决定。提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息（文题、样本量、性别、年龄、病程、AISA分级、损伤节段等）；②治疗方案（干预措施、干预部位、干预方案等）；③结局指标、不良反应等。

3、文献质量评价

由2名研究人员独立进行方法学质量评价，相互审查。如遇分歧，则由第三方参与讨论决定。最终纳入的文献采用Cochrane系统评价手册推荐的偏倚风险评估工具（Cochrane 5.1.0版本）进行评价。

4、统计学处理

使用Cochrane协作网提供的RevMan5.4软件进行数据分析，纳入的结局指标均为连续性变量，采用均数差（mean differences，MD）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示。对纳入研究中提及中位数和四分位数的数据，根据公式转化后再进行合并分析。用I²检验分析各个研究间的异质性。当I²≥50%，P＜0.1时，认为各研究间存在显著异质性，使用随机效应模型，并通过敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源；当I²＜50%，P≥0.1时，可认为各研究间不存在显著的统计学异质性，但因存在临床异质性，同样使用随机效应模型。Meta分析的水准设为α=0.05。通过绘制漏斗图分析是否存在发表偏倚。

SCI患者常出现不同程度的功能障碍，其主要原因是神经元结构断裂、传导通路部分或完全中断；同时，损伤部位可能受到局部缺氧、缺血、细胞兴奋性毒性和炎症反应等因素影响，进一步导致神经元结构受损，加剧SCI患者的功能障碍；也有研究指出，SCI后中枢神经系统发生的无方向性代偿可塑性也导致其他功能障碍的产生。rTMS是一种无创神经刺激技术，通过改变神经元兴奋性、调节炎症反应和细胞凋亡过程、促进轴突再生，进而实现神经网络可适性功能重组。目前，rTMS被广泛应用于SCI等神经系统疾病的治疗。

然而，以往临床研究多关注rTMS对SCI后NPP的治疗作用，部分研究关注rTMS对SCI后运动功能障碍及痉挛的康复，但是对于SCI患者整体功能的变化较少报道。受ICF理念的影响，国内外研究越来越重视SCI患者整体功能的改善。因此，本研究纳入生理及功能层面相关指标，综合评价rTMS对SCI患者功能障碍的康复疗效及安全性，并对各项试验干预前后评价指标的变化量进行数据分析，以更客观反映rTMS对SCI患者功能障碍的影响。

1、rTMS可改善SCI患者的功能独立性、神经电生理表现及下肢运动功能

SCIM量表作为专门为SCI患者设计的功能评估量表，除生活自理外还包含呼吸、二便控制、移动能力等方面的评价，可更敏感地体现患者脊髓功能独立性的变化。本研究结果表明，rTMS联合常规康复治疗后，SCI患者的SCIM评分、FIM评分及BI评分显著提高，患者的功能独立性及日常生活能力改善，与之前的研究结果基本一致。

RMT主要反映神经元细胞膜的兴奋性，神经元兴奋异常时数值升高；MEP可客观评估包括皮质脊髓束和外周运动神经在内的运动回路的完整性，结构异常时其波幅降低。本研究结果提示，rTMS与SCI患者RMT的降低、MEP波幅的改善之间存在显著联系。此外，Jens等的研究发现MEP波幅的改善与SCI后运动功能恢复密切相关。

LEMS是脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）中反映下肢运动功能分级的子量表，其与WISCI-Ⅱ均可反映SCI患者下肢运动能力。本研究结果显示，rTMS组的LEMS和WISCI-II评分均显著提高，提示rTMS可能对增加下肢肌肉力量和改善步行能力产生显著影响，这与Kuwahara等的研究一致。

上述研究结果表明，rTMS对于SCI患者的康复有一定积极影响，其作用机制可能如下：①高频rTMS可诱导大脑皮质对神经元活动的抑制（即皮质性抑制）下调，从而降低运动阈值，提高大脑皮质的兴奋性，增强对残余神经连接的控制。②rTMS可调节神经元之间的通信和信号传递，激活残留轴突，在皮质脊髓束建立新的功能连接，诱导中枢神经系统发生功能重组，进而缓解SCI患者功能障碍。此外，rTMS联合康复训练有利于SCI患者长期运动功能的恢复，这是由于运动训练依赖于活动的方式（如重复练习特定动作）建立运动记忆来驱动神经网络，而rTMS可增强运动皮质中与使用依赖可塑性相关的运动记忆，激活特定的神经网络，促进功能相关的肌肉活动，从而促进SCI患者运动功能的恢复及功能独立性和生活质量的提高。

2、rTMS可减轻SCI患者痉挛、疼痛

痉挛是SCI后常见的并发症之一，发生率高达65%，通常是由于上运动神经元损伤后，大脑皮质对脊髓内的抑制性神经回路的下行控制能力下降，运动神经元和中间神经元过度兴奋，进而触发不自主的肌肉痉挛或痉挛性运动。本研究提示，高频rTMS对SCI患者下肢痉挛有显著改善作用。这与Agnieszka等的研究结果基本一致，他们认为高频rTMS可一定程度改善不完全SCI患者肢体肌肉运动单位的募集及脊髓通路内神经冲动的传导，从而减少肌痉挛。可能作用机制如下：①高频rTMS可通过调节SCI患者的皮质脊髓束及其他残余传出通路（如红核脊髓束）中新生轴突的信息传递来平衡脊髓兴奋及抑制网络，帮助中枢神经适应和重组；②通过调控SCI患者的脊髓节段间交叉投射系统中的固有脊髓纤维的活性（尤其是抑制性中间神经元的激活）以及脊髓侧索中的备用纤维的传导，调节运动神经元兴奋性，缓解肌痉挛。以上机制均可促进SCI患者运动控制和感觉处理方面的恢复。但目前高频rTMS对SCI患者痉挛状态的缓解作用还不能得到普遍证实，Mendonc等的研究显示，10Hz的rTMS可促进不完全SCI患者皮质兴奋性增加，却不能改变脊髓的兴奋性或减轻痉挛。因此，将来应开展更多高质量的随机对照实验，进一步验证rTMS对SCI患者痉挛的疗效，并深入探讨其作用机制，以更好指导临床。

在纳入的研究中，采用VAS对SCI患者神经性疼痛进行评估。Meta分析结果显示，与对照组相比，rTMS可显著缓解SCI后NPP，这与以往的研究保持一致。NPP的发生常与中枢神经可塑性改变、中枢敏化、中枢去抑制等因素相关。其镇痛机制可能为：rTMS作用下，大脑皮质兴奋性增加，增强了丘脑皮质对疼痛的抑制以及疼痛中枢对疼痛的整合，减少神经元的异常放电，从而减轻疼痛。

本研究局限性如下：①只检索了中英文数据库，可能存在发表偏倚。②本文共纳入23篇文献，但符合纳入标准的英文文献仅有4篇。可能原因是国外rTMS相关研究多集中于脑卒中后功能障碍的康复，SCI领域研究成果相对较少。③纳入患者多为不完全损伤，完全性损伤患者较少，可能对Meta分析的结果产生一定影响。④所纳入研究均未对rTMS作用于SCI患者的长期疗效进行报道。⑤部分研究提及rTMS也可改善SCI后感觉、上肢运动功能障碍及其他并发症如排便困难、呼吸功能障碍、抑郁焦虑情绪等，但文献数量较少，未对其进行定量分析。

本研究表明，rTMS干预可一定程度促进SCI患者整体功能的恢复，改善其脊髓功能独立性、神经电生理表现及下肢运动功能障碍，特别是在缓解痉挛、疼痛方面具备潜在的治疗优势。本研究的结果与现有研究在rTMS对SCI患者功能康复中的积极效果上基本一致，在循证医学角度上为rTMS促进SCI患者功能障碍恢复提供了依据。未来期望有更多高质量研究来进一步明确最佳干预时机，完善干预方案如参数设置、刺激定位等，以提高临床疗效，并结合功能性磁共振成像、功能性近红外光学脑成像、脑电图等方法，深入探讨rTMS的作用机制。