1.纳入和排除标准

1.1 研究设计类型：随机对照试验。

1.2 研究对象：符合以下任一诊断标准中关于强迫症的诊断要求：精神疾病诊断与统计手册（DSM-IV/DSM-V）、国际疾病分类第10版（ICD-10）、中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3），患者性别、年龄、国籍、种族不限。

1.3 干预措施：试验组为药物治疗和高频（≥5Hz）或低频（≤1Hz）rTMS治疗；对照组为药物治疗和假刺激治疗。

1.4 结局指标：①主要结局指标：耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）；②次要结局指标：临床总体印象-严重程度量表（CGI-S），汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）。

1.5 文献排除标准：①综述、会议摘要、个案报道、动物试验或学位论文；②重复发表的研究；③无法有效提取数据或获取原文的研究。

1.6 研究对象排除标准：①各研究组的受试者少于5名；②rTMS次数少于5次，或频率在2—4Hz之间的研究。

2.文献检索

系统检索中国知网、万方、维普、CBMdisc、PubMed、Web of science、Embase及Cochrane Library数据库，中文检索词为“强迫症、强迫症状、重复经颅磁刺激、重复经颅磁刺激治疗、rTMS”；英文检索词为“obsessive-compulsive disorder，OCD，obsessive-compulsive neuroses，anankastic personality，transcranial magnetic stimulation，rTMS”。

3.文献筛选及资料数据提取

两名研究人员独立完成文献筛选和数据提取并交叉核对，如遇分歧，则引入第三位研究人员参与讨论并解决争议。使用预先设计的表格进行数据提取，内容包括：①文献的基本信息：标题、第一作者、期刊名称及发表年份等；②研究对象的基本特征：样本量、年龄、性别比例等；③治疗方案的具体细节；④本研究所关注的结局指标及测量数据。

4.文献质量评价

两名研究人员独立使用Cochrane偏倚风险评估工具（Cochrane5.1.0版本）对纳入的文献进行偏倚风险评估。如发生分歧，则由第三名研究人员参与，最终达成一致。

5.统计学分析

使用RevMan5.4软件进行数据分析。研究纳入的结局指标均为连续性变量，选择均数差（MD）及95%置信区间（CI）表示。研究间异质性通过I²统计量与P值评估。当P≥0.10时，表明研究间不存在显著异质性；当P＜0.10时，提示研究间存在异质性。I²值用于量化异质性程度：若I²＜50%，表明研究间的异质性较低，此时采用固定效应模型进行分析；而当I²≥50%时，说明研究间存在显著的异质性，应选择随机效应模型进行分析。meta分析的水准设为α=0.05；并通过绘制倒漏斗图评估文献发表偏倚。

1.文献检索数量分析

通过检索，共获得353篇相关文献，其中包含90篇中文文献和263篇英文文献。通过阅读文献标题、摘要以及全文完成逐层筛选后，最终纳入15篇文献，其中中文文献5篇，英文文献10篇。文献筛选的具体流程如图1所示。

2.纳入文献的基本特征

共纳入15篇文献，累计797例患者，其中使用低频rTMS刺激模式的研究10项，使用高频刺激模式的研究4项，另有1项研究同时采用了两种刺激频率。文献基本特征见表1。

3.纳入文献的方法学质量评价结果

使用Cochrane偏倚风险评估量表对最终纳入的15项研究进行方法学质量评估。其中3项研究未提供具体随机分配方案，3项研究使用密封信封隐藏随机方案，11项研究对研究者或研究对象设盲，10项研究对评估者设盲，11项研究存在样本脱落现象。纳入文献偏倚风险评估见图2-3。

4.meta分析结果

4.1 Y- BOCS评分：纳入15篇文献 ，累计样本量797例。异质性分析结果为I²=80%，P＜0.00001，敏感性分析发现剔除韩春芳和王昕研究后，异质性显著下降（I² = 49%，P=0.02），这可能与这两项研究的干预周期显著长于其他研究有关。采用随机效应模型进行数据分析，结果表明，试验组的 Y-BOCS 评分明显高于对照组[MD=3.08，95%CI（1.50，4.65），P=0.0001]。亚组分析进一步表明，低频rTMS组[MD=2.76，95% CI（0.65，4.86），P=0.01]与高频rTMS组[MD=3.66，95%CI（2.34，4.99），P＜0.00001]的 Y-BOCS 平均显著高于对照组，但两组间差异无显著性意义，见图4。

4.2 CGI-S评分 ：纳入6篇文献 ，累计样本量253例。异质性分析结果为I² =76%，P=0.0003。敏感性分析发现剔除Ma的研究后，异质性显著降低（I²=45%，P=0.11），这可能与该研究中经颅磁刺激的频率明显不同于其他研究有关。采用随机效应模型进行数据分析，结果表明，试验组的CGI-S评分明显高于对照组[MD=0.57，95%CI（0.04，1.10），P=0.04]。亚组分析进一步表明，高频rTMS组[MD=1.16，95%CI（0.75，1.56），P＜0.00001]的CGI-S评分显著高于对照组，但低频组[MD=0.32，95% CI（-0.17，0.81），P=0.20]的CGI-S评分与对照组相比无显著差异，见图5。

4.3 HAM-A评分：纳入6篇文献，涉及样本量232例。异质性检验显示研究间一致性良好（I²=0% ，P=0.50），采用随机效应模型进行数据分析，结果表明，试验组的HAM-A评分明显高于对照组[MD=3.85，95%CI（1.32，6.38），P=0.003]。进一步对不同频率rTMS进行亚组分析发现，高频rTMS组的HAM-A评分显著高于对照组[MD=3.90，95%CI（1.69，6.11），P=0.0005]，但低频组的HAM-A评分与对照组相比无显著差异 [MD=3.63，95% CI（-0.14，7.40），P=0.06]，见图6。

4.4 发表偏倚：以Y-BOCS评分作为主要效应指标绘制发表偏倚漏斗图，该量表为纳入研究中应用最广泛的评估工具。如图7所示，散点呈近似对称分布。应用Stata15.0软件进行偏倚检验，对Y-BOCS纳入的15篇文献进行偏倚检验得出P=0.907，提示纳入的研究存在发表偏倚的可能性较小。

4.5 rTMS的安全性：在纳入的15项研究中，11项研究报道了与治疗相关的不良反应，其中9项采用低频治疗的研究观察到共计16例患者出现头痛、头晕、恶心、局限性头皮疼痛等不良反应；采用高频治疗的3项研究观察到共计13例患者出现轻度头痛、疲劳、虚弱、失眠等不良反应。总共29例患者出现不良事件，总体不良事件发生率为3.6%，且均表现为轻微症状，无需特殊处理即可自行缓解。

强迫症是一种慢性致残性疾病，其特征为反复出现侵入性思维和/或重复性心理或肢体动作，即强迫思维和/或强迫行为。强迫症的发病机制尚未完全明确，目前普遍认为皮质-纹状体-丘脑-皮质环路（CSTC）的异常活动是其核心机制。此外，神经影像学研究表明，在试验期间，OCD 患者的前扣带、眶额皮质、SMA、纹状体、苍白球和丘脑等特定脑区处于过度激活的状态，这与患者信息处理及认知功能的缺陷有关。强迫症不仅严重危害患者生理及心理健康，影响其人际关系和生存质量；还对家庭和社会造成沉重的医疗及经济负担。rTMS作为一种无创性神经调控技术，主要通过调节大脑皮质的兴奋性改善神经功能，根据刺激频率的差异，可将其分为高频（≥5Hz）和低频（≤1Hz）两种类型。高频rTMS被认为可对受刺激的脑区及其连接回路产生兴奋效应；而低频rTMS与抑制性神经调节效应有关。二者因其非侵入、耗时短、患者耐受度良好、不良反应少等特点广泛应用于精神类疾病的治疗。

尽管已有部分临床研究对低频rTMS与高频rTMS治疗OCD的效果进行了对比，但这些研究多数为单中心设计，研究对象的数量较少，缺乏高质量的循证医学证据支持。本研究纳入15篇文献，共797例患者，meta分析结果表明，低频rTMS与高频rTMS均可降低OCD患者的Y-BOCS评分和CGI-S评分；高频rTMS与低频rTMS相比还可降低OCD患者的HAM-A评分。

Y-BOCS 是量化强迫症症状学的最标准化和最有效的工具，被广泛用于测量强迫症状的严重程度，是衡量强迫症症状的金标准。CGI-S旨在评估总体印象的严重程度，而非个体强迫症状，能更全面地描述患者的疾病状态和整体健康。两者的联合应用可以实现症状特异性与全局评估的互补，提升评估的效率与客观性。 

本研究经过meta分析发现，rTMS相比假刺激显著降低了OCD患者的Y-BOCS评分和CGI-S评分，有效缓解了强迫症状，这一结果与以往的研究一致。rTMS缓解OCD患者强迫症状的机制可能包括：①调节默认模式网络与突显网络活动，通过抑制默认模式网络的活动及降低突显网络的敏感性改善强迫症状；②影响神经元代谢，促进5-羟色胺等神经递质的释放，抑制谷氨酸的过度释放，促进神经递质系统的再平衡；③rTMS与脑可塑性相互作用，诱导长时程增强和抑制以及白质纤维的重塑，促进神经元网络的结构重塑；④调节关键脑区如眶额叶皮质、前扣带回皮质和纹状体等，抑制 CSTC 环路的过度活动。

HAM-A是临床和科研中广泛使用的评估工具，用于量化焦虑症状的严重程度。本研究结果表明，与对照组及低频rTMS相比，高频rTMS可显著降低OCD患者HAM-A量表评分，缓解焦虑症状，这与先前的研究结果相符。高频rTMS改善OCD患者焦虑症状的可能机制包括：①增强对背外侧前额叶等脑区的抑制性调控，抑制边缘系统过度激活，降低焦虑情绪反应；②改变神经递质受体的结合力及脑血流量，促进5-羟色胺等神经递质的释放，缓解焦虑和强迫症状；③诱导长时程增强，加强前额叶与边缘系统的连接，改善情绪调控能力；④降低默认模式网络活动，减少焦虑情绪。

亚组分析结果表明，低频rTMS和高频rTMS均能有效改善OCD患者的强迫症状，但两组间差异无显著性意义；其中高频 rTMS 还可改善 OCD 患者的焦虑症状。本研究中，rTMS线圈主要选择DLPFC、SMA、OFC作为刺激部位，对于最佳刺激靶点，各研究间存在结论差异，尚未形成共识。一项关于强迫症患者经颅磁刺激治疗的循证指南指出，应用于DLPFC的低频rTMS可能具有疗效；但有研究表明应用于 SMA 的低频 rTMS 疗效优于应用于 DLPFC 的低频rTMS；还有研究认为，针对双侧DLPFC的高频rTMS也有显著疗效。总之，rTMS不同刺激靶点的疗效优劣尚无统一定论，未来仍需进一步验证。 

rTMS 治疗过程中常见的不良反应包括头痛、头晕、恶心、局限性头皮疼痛、癫痫发作等。本研究结果显示rTMS治疗OCD的不良反应发生率较低，且所有症状为一过性，无需特殊干预即可自行缓解。因此，在排除禁忌证后，可认为rTMS干预OCD时具备良好的安全性，且低频rTMS相比高频rTMS 安全性更高，但二者的长期安全性仍需进一步研究。临床实践表明，低频rTMS在治疗过程中引起的不适感更少，患者耐受度良好。因此认为，对于强迫行为突出及对疼痛敏感的患者，可选用低频rTMS治疗；而对于共病焦虑，情绪症状显著的患者，可优先选择高频rTMS治疗。

本研究的不足之处在于：①虽然本文纳入了15篇文献，但是样本量仍较少；此外，与低频rTMS相比，高频rTMS干预OCD患者的随机对照试验数量较少；这可能会影响meta分析的结果；②纳入研究普遍缺乏长期随访数据，难以评价rTMS的远期疗效；③本研究纳入的随机对照试验中有一部分以难治性强迫症或青少年强迫症为研究对象，且各研究间治疗参数、干预时长、所采用的药物治疗有所不同，临床异质性不可避免，这可能会影响 meta分析的结果。但由于研究样本量及数据限制，未作详细定量分析和讨论。因而今后仍需要大样本量、严格设计的随机双盲对照试验重点比较不同频率rTMS在OCD治疗中的有效性与安全性，进而确定最佳治疗方案和治疗位点，最终提高临床疗效，改善患者预后。 

综上，不同频率的rTMS均对强迫症有良好的临床疗效和安全性。当前证据表明不同频率的rTMS均可有效缓解强迫症症状，但二者间没有显著差异；高频rTMS还可改善焦虑症状。