学术前沿

目前脑卒中已成为我国主要致死、致残性的疾病之一，其中50%~70%的幸存者在卒中后2~4 年内仍存在偏瘫下肢功能障碍，严重影响其日常生活、社会参与、功能作用和休闲活动的独立性，增加了家庭和社会的沉重负担。近年来，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial stimulation，rTMS)作为促进行走和下肢肌肉力量的一种新疗法逐渐应用于康复治疗，该疗法通过不同刺激频率重新调节抑制或兴奋神经递质的表达，改善功能重组，促进患者运动功能的恢复。镜像视觉反馈(mirror visual feedback，MVF)训练是一种基于可塑性理论和视觉反馈理论的中枢干预治疗手段，诱发患者运动错觉的感知，促使相关神经的激活和运动恢复。有研究显示MVF可以有效促进下肢运动模式正常化，提高其平衡能力。本研究采用双侧 rTMS(bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation，BL rTMS)联合MVF疗法，旨在观察其对亚急性期脑卒中患者下肢功能恢复的效果，为进一步优化脑卒中患者的康复治疗方案提供参考。

1、对象

选取2020年4月至2022年4月在嘉兴市中医院住院治疗的亚急性期脑卒中患者73例作为研究对象。采用随机数字表法分为MVF组24例、BL-rTMS组24例及联合组25例，3组患者性别、年龄、病程及卒中类型比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

纳入标准：

（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑卒中的诊断标准，且无rTMS及CT监测的禁忌证；

（2）首次发病；

（3）病程为2周~3个月；

（4）年龄40~70岁；

（5）单侧肢体功能障碍，至少有一侧肢体肌力正常且下肢深浅感觉无异常者；

（6）下肢BrunnstromⅡ期及以上；

（7）意识清楚，无明显认知障碍，能执行治疗指令，积极配合治疗。

排除标准：

（1）患者生命体征不稳定、进展性或继发性脑卒中；

（2）关节活动极度受限、急性或亚急性扭伤等；

（3）伴严重认知障碍、完全性失语或处于昏迷状态，不能配合治疗；

（4）合并下肢深静脉血栓者；

（5）合并有心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍；

（6）体内有金属异物或植入心脏起搏器等电子装置；

（7）患者要求终止或退出。

2、方法

3组患者均给予常规康复干预治疗。MVF组在此基础上增加MVF治疗，BL-rTMS则辅以BL-rTMS治疗；联合组在常规康复干预的基础上增加BL-rTMS联合MVF治疗。

（1）常规康复干预治疗

包括内科常规治疗方案，如控制血压、改善循环、二级预防的抗凝剂/抗血小板等药物治疗，药物用法及用量根据患者情况而定；物理治疗训练，如坐位站位平衡功能训练、转移训练、核心肌力训练、步行训练、日常生活活动能力训练等，以上物理治疗训练30min/次，1次/d，每周治疗5d，连续4周。

（2）MVF组治疗方法

采用治疗镜进行MVF治疗。将治疗镜置于患者的双腿之间（镜面处于患者矢状面），其中非瘫痪侧下肢位于镜子反光面侧，患侧下肢则位于镜子另一侧，帮助患者适当调整姿势，以便他们可以看清镜子中非瘫痪侧的肢体，要求患者在治疗师指导下完成非瘫痪侧下肢的运动，该运动包括直腿抬高、髋关节内收、外展、膝关节屈曲和伸展、踝关节背伸等，瘫痪侧也同步完成相同动作，提示患者在训练过程中观察镜子中非瘫痪侧肢体运动镜像，同时想象此动作为瘫痪侧下肢的运动。该治疗20min/次，1次/d，每周治疗5d，连续4周。

（3）BL-rTMS组治疗方法

采用磁刺激仪，刺激线圈为"8"字型线圈，直径为70mm。先在患侧M1区(引起目标运动的最小刺激输出)使用高频经颅磁刺激(high-frequency repet-itive transcranial magnetic stimulation，HF rTMS)，然后在健侧M1区上进行低频经颅磁刺激(low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF rTMS)，患者取坐位或卧位，先确定患者的M1区(第一躯体皮质运动区)静息运动阈值，然后将线圈放置在大脑患侧M1区，频率为5.0Hz，强度为75%静息运动阈值(引起目标运动的最小刺激输出)，连续刺激10min，刺激5s，间歇5s，每次治疗完成600个脉冲刺激；然后对大脑健侧M1区进行频率为1.0Hz，其余治疗参数同患侧的经颅磁刺激治疗，1次Ad，每周治疗5d，连续4周。

（4）联合组治疗方法

MVF治疗与BL-rTMS治疗联合使用，治疗方法、强度、频率和疗程等参数同MVF组和BL-rTMS组的治疗方案。

3、疗效评定标准

治疗前、治疗4周后均由同一位不参与治疗且对分组不知情的康复医师执行康复疗效评定，具体评定内容包括以下4个方面。

（1）下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)评定

该量表包括腱反射、协同运动及协调能力等17项内容评定，总分34分，分值越高表示患者下肢运动功能越好。

（2）改良 Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）量表

该量表用于评价患者日常生活活动能力，包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制大便、控制小便、用厕、上下楼梯、床椅转移、平地行走等项目，总分100分，分值越高提示患者独立生活能力越强。

（3）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）

该量表包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、双足交替踏台阶、单腿站立等14个评定项目，每个项目分为5个等级，最低得分0分，最高得分4分，总分56分，得分越高表示患者平衡能力越好。

（4）踝背伸主动关节活动度(active joint range of motion，AROM)检查

使用通用型量角器，测量时确保量角器轴心与关节运动轴一致，关节活动度正常范围为0°~20°，数值越大表示患者踝关节活动能力越好。

治疗前3组患者下肢FMA评分、MBI评分、BBS评分及踝关节AROM组间比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗后3组患者上述各项指标较治疗前均有所改善（均P<0.05），且3组间比较差异均有统计学意义（均P<0.01），两两比较发现联合组患者又均优于MVF组及BL-rTMS，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。3组患者均无不良事件发生。

近年来，随着中国医疗技术和经济水平的发展，针对神经科疾病的康复机会也逐渐增多。传统康复理念下产生的康复治疗手段已经不足以满足患者的需求，如Bobath技术、本体感觉促进技术等，这些劳动密集型的治疗很难为所有患者提供强化型训练，且Scrivener等证明Bobath技术在中风后行走和下肢功能改善方面不如任务特异性训练。因此，探索新的干预措施以促进脑卒中患者的运动功能更快速地恢复成为近年来康复学者研究的重点。

MVF主要的治疗作用是恢复中断的传出-传人环路。通过观察非患侧肢体的镜像运动，将肢体的运动意图与大脑中感觉皮质区相匹配，形成完整的视觉-本体感觉反馈环，促进运动功能的恢复。脑卒中患者出现运动功能障碍的同时，往往伴随患肢的本体感觉异常，而MVF治疗利用视觉具体化的刺激，改善患者的感知觉，提高患者对偏瘫侧的注意力，提高患者对自己身体的自我分析和纠正能力，加强对瘫痪侧肢体的控制，在运动功能的恢复和平衡能力的提升中起到一定的作用。

rTMS是一种非侵入性神经调控技术，以其无创性和安全性的优势逐渐应用于脑卒中后功能障碍的临床治疗。rTMS的作用机制是基于电磁感应原理，以不同频率对大脑不同的功能分区进行刺激，使其皮质区域产生跨突触的变化。研究认为，脑卒中患者大脑半球间的竞争关系失衡，神经元之间的网络平衡被打破，而这一平衡对于下肢运动功能的恢复至关重要。另外，下肢功能障碍常伴随着下肢肌张力的异常，且痉挛状态与肌张力高度相关叫。研究发现患侧HF-rTMS应用于大脑区域可以提高大脑皮质兴奋性，从而改善患侧下肢的痉挛状态，降低肌张力，改善其运动能；健侧LF-rTMS是一种降低健侧大脑兴奋性的抑制模式，能够削弱来自对侧大脑半球对同侧大脑半球的抑制作用，对于运动网络重组也有一定的积极作用。基于此，本研究选用患侧HF-rTMS和健侧IF-rTMS的BL-rTMS作用于脑卒中患者。

本研究显示，治疗4周后，联合组患者FMA评分、MBI评分、BBS评分及踝关节AROM均较治疗前改善明显，且各项指标均优于MVF组和BL-rTMS，提示MVF和BL-rTMS联合应用于亚急性期脑卒中患者的疗效明确，不仅可以加强卒中患者的下肢功能，还可以改善其平衡运动功能。本研究推测，MVF和BL-rTMS的协同作用与脑卒中患者两个大脑半球的敏感性的改善、皮质感觉区和运动功能网络的重组密切相关；同时与M1区的功能改变高度相关，影响感知运动协调和视觉注意的高阶区域，进而促进下肢正常运动模式的出现；此外，对于患者偏瘫侧下肢的痉挛状态和肌张力的控制也有一定的相关性。

综上所述，BL-rTMS联合MVF治疗对改善亚急性期脑卒中患者的下肢功能、平衡功能和日常生活能力有一定的积极作用，但其疗效仍需要更高质量、更长时间和随访时间的RCT研究来验证。