学术前沿

双相情感障碍又称“躁郁症”，是一种心境障碍疾病，典型的临床表现为反复交替出现的情绪异常高涨与低落，并可能伴有被害妄想症、强迫症等，且多数情况下患者伴有记忆力减退、注意力下降等认知功能障碍。且调查发现，绝大多数双相障碍患者伴失眠，属于继发性失眠，表现为早醒、入睡困难、间睡间醒。文献报道，双相障碍患者长期失眠，会致大脑皮层抑制－兴奋功能性紊乱，记忆力下降等，继而进一步诱使患者出现心烦等情绪障碍，加重认知功能等缺陷，加重病情。临床多通过药物联合的方式治疗双相障碍，如富马酸喹硫平片联合碳酸锂片，能在极大程度上缓解双相障碍患者疾病症状，改善其注意力及认知功能，但因双相障碍伴失眠症，在治疗时存在一定局限性。

重复经颅磁刺激（rTMS）属于非药物疗法，优点为无创、无痛、易于被接纳、安全性高，按照频率高低分为两种治疗方式，即高频rTMS（>5Hz）、低频rTMS（<1Hz），其中前者作用为提升神经元刺激性，后者作用为降低神经元刺激性，加深睡眠深度、调整睡眠周期。因而，本次研究着重探究双相障碍共病失眠患者经喹硫平与碳酸锂联合低频rTMS治疗的疗效，现汇报如下。

1、临床资料

收集2020年1月-2022年1月时间段内在医院诊疗的双相障碍患者共病失眠患者208例，据随机数字表法平均划分为两组，观察组与参照组，各104例患者。

纳入标准：

①符合《精神障碍诊断与统计手册》中双相情感障碍的诊断标准；

②均为首次发作入院，且既往未使用抗精神病药；

③入院行贝克-拉范森躁狂量表（BRMS）调查，评分≧18分；

④自愿参与此次研究，且在知情书上署名。

排除标准：

①伴有肝肾等严重脏器性病变或功能不全者；

②处于妊娠期或哺乳期的女性；

③属于过敏体质或对本研究中使用药物过敏；

④其他类型精神疾病；

⑤合并恶性肿瘤；

⑥临床资料缺失。

参照组中男性45例、女生59例，年龄21-58岁，平均（36.33±3.44）岁，病程6个月~3.5年，平均（1.59±0.25）个月；观察组中男性49例、女性55例，年龄22-59岁，平均（37.18±3.37）岁，病程7个月~3年，平均（1.64±0.28）个月。经统计分析，两个组别患者的平均病程及性别比例等资料比较，无差异性（P>0.05）。

2、方法

（1）常规药物方案：口服富马酸喹硫平片（规格：100mg/片），起始治疗量为100mg/天，持续给药7天后依据患者病情实际情况调整药量，逐渐增加至4-6片/天，但最大给药剂量不可超过8片/天；口服碳酸锂缓释片（规格：0.3g/片），起始治疗量1片/天，持续治疗7天后据患者病情实际情况等调整药量，2-3片/次，2次/天，且用药期间需定期监测血液，依据情况调整用药剂量，维持患者机体血锂浓度在0.7~1.2mmol/L，以预防锂中毒。

（2）观察组基于常规药物治疗加用低频rTMS，其中设备为磁刺激仪，治疗时使用“8”字型线圈。体位取半卧位，叮嘱患者尽量不活动头部。以1Hz的低频率，对患者两侧前额叶皮层进行刺激，持续时间8s，间歇时间22s，每次20min，1次/天，5次/周，连续治疗20次，即4周。

（3）参照组基于常规药物方案施予伪刺激。采用同样的磁刺激仪，磁刺激线圈与患者头皮表层呈90°垂直夹角，设定好设备参数后给予伪刺激，其中参数、刺激强度、治疗时间及频次等与观察组一致。

3、观察指标

（1）两组临床疗效有效率比较。

评价时间为治疗1个月后。疗效通过BRMS评分评价。评价标准：用药后疗效指数≥90%，且夜间睡眠>6h，睡醒后精力相对旺盛为治愈；用药后75%≤疗效指数<90%，且睡眠深度与质量明显改善为显效；用药后50%≤疗效指数<75%，且睡眠深度与质量明显改善为有效；用药后疗效指数<50%，睡眠深度、质量及时间无改善或加重为无效，其中疗效指数=（用药前BRMS评分-用药后BRMS评分）/用药前BRMS评分×100%。疗效有效率=（治愈+显效+有效）例数）/每组例数×100%。

（2）两组治疗前后认知功能评分及社会功能评分比较。

认知功能以蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评价，含6个方面，总分为30分：短时记忆（5分）、视空间能力（4分）、执行能力（4分）、注意力、计算能力及工作记忆等测试（5分）、语言（6分）、定向力（6分），患者评分<26分代表伴认知功能障碍，≥26分代表其认知功能正常，表明认知功能障碍。社会功能以社会功能缺陷筛选表（SDSS）评价，量表含10个项目，以3级评分法评价，≥2分代表患者伴有社会功能缺陷。

（3）两组治疗前后PSQI评分比较。

利用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表评价，PSQI量表含7个维度：入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等，以3级评分法（1~3分）评价，各维度相加为总分（21分），7分为临界评分，分值高睡眠质量差。

1、两组临床疗效有效率比较

观察组临床疗效有效率为94.23%，高于参照组临床疗效有效率的81.73%（x²=7.388，P=0.007<0.05）。见表1。

2、两组治疗前后认知功能评分及社会功能评分比较

治疗后，观察组社会功能SDSS评分低于参照组，认知功能MoCA评分高于对照组（P<0.05）。见表2。

3、两组治疗前后PSQI评分比较

治疗后，观察组睡眠质量PSQI评分低于参照组（P<0.05）。见表3。

双相情感障碍是躁狂与抑郁交替发病的情感障碍性病症，临床调查发现该症在急性期与缓解均表现为认知功能障碍即存在记忆力、精神注意力及执行能力等的异常，且多数伴继发性失眠症。 在精神科中双相情感障碍治疗属于重点与难点，原因为多样的临床表现，增加治疗难度，需据患者实际病情制定综合治疗方案，加之该症特点为反复性发作，药物治疗方案不系统，易造成病情波动、复发。 相关文献采用喹硫平与碳酸锂的联合治疗双相障碍，疗效已得到证实。 低频RTMS在治疗失眠方面具有显著效果，其能调节失眠者大脑皮质兴奋性，改善睡眠。

本次研究重点探究喹硫平与碳酸锂联合低频RTMS治疗双相障碍共病失眠的疗效，研究发现，观察组临床疗效有效率为94.23%，高于参照组的81.73%（P<0.05）；治疗后观察组认知功能MoCA评分高于对照组，治疗后观察组社会功能SDSS评分低于参照组（P<0.05）；治疗后观察组PSQI评分明显低于参照组（P<0.05），上述结果表明，喹硫平与碳酸锂联合低频rTMS治疗双相障碍共病失眠的疗效明显，且能改善患者的认知功能情况，提升睡眠质量。

碳酸锂在临床中是治疗躁狂症的首选药，属于心境稳定剂，用药后可通过缓解、稳定患者不良情绪改善症状，用药后具一定疗效，但该药长期使用会导致不同程度不良反应，因此在用药期间需严格控制药量，并加强血锂浓度的监测，以预防锂中毒。富马酸喹硫平属于非典型抗精神病药，双相情感障碍躁狂发作患者用药后可对脑多类神经递质发挥抑制作用，从而进一步影响其相关的直接靶向作用，即阻止与多巴胺、5-羟色胺相关受体作用，且具良好亲和力，可以此改善患者躁狂症状，辅助提升认知功能及社会功能。 

rTMS利用法拉第电磁定律，在“8”字型铜线圈作用下，在患者脑部形成电流脉冲波，并在磁场作用下诱发感应电流，且电流与线圈磁场强度相关联，进而诱导患者中枢神经元呈超极化或者去极化，且产生的诱发电位能诱使患者神经结构与功能改变。低频rTMS治疗的频率、刺激强度是固定的，治疗时连续在患者中枢神经特定目标区域发挥作用，因双相障碍共病失眠患者的神经元多处在兴奋状态，通过低频rTMS治疗可降低神经元兴奋性。因而，通过低频rTMS治疗双相障碍共病失眠患者，利用磁场原理，经过固定频率刺激大脑皮层，能有效降低中枢神经元的兴奋性，提升认知功能、改善社会功能，以此改善睡眠-觉醒调节机制及睡眠节律，延长睡眠时长，改善睡眠质量。

综上所述，喹硫平与碳酸锂联合低频rTMS治疗双相障碍共病失眠的疗效明显，且能改善患者的认知功能及社会功能，提升睡眠质量，值得推广。