学术前沿

全球疾病负担研究数据显示，脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因，我国脑卒中现患人数居世界首位，且呈逐年上升趋势。脑卒中患者多遗留有不同程度的躯体运动功能障碍，其中平衡及下肢运动功能障碍对脑卒中患者步行功能、日常生活独立性、生活质量有着显著影响，临床上多采用徒手训练或借助悬吊运动设备对脑卒中患者下肢运动功能进行干预。近年来，国内学者提出“脑-肢体协同治疗”康复新模式以优化脑卒中患者康复疗效。悬吊运动训练可以直接激活下肢神经肌肉，对脑卒中患者运动功能产生影响，临床应用广泛。最近研究表明，小脑间歇性θ短阵快速脉冲刺激 (intermittent theta burst stimulation, iTBS)作为经颅磁刺激(tanscranial magnetic stimulation, TMS)的一种，可促进神经可塑性，调节大脑结构的兴奋性，是神经系统疾病康复的关键因素。本研究拟探讨悬吊运动训练联合小脑iTBS对脑卒中患者下肢运动功能障碍的疗效，以期为脑卒中后躯体功能恢复提供康复治疗新思路。

1、一般资料

选取2021年3月至12月在山东中医药大学第二附属医院康复医学科收治的脑卒中患者42例，均符合脑卒中诊断标准，且经CT或MRI证实。

纳入标准：

①首次发病，病程≤6个月；

②年龄40~70岁；

③下肢Brunnstrom分期Ⅱ~Ⅳ期；

④能够成功测到运动诱发电位(motor evoked potential, MEP)；

⑤签署知情同意书。

排除标准：

①生命体征不稳定；

②有周围神经系统疾病等其他神经系统疾病；

③心脏起搏器或颅内金属植入；

④癫痫；

⑤有其他严重躯体疾患及并发症；

⑥因精神心理障碍、认知功能障碍不能配合。

剔除及脱落标准：

①自然脱落，依从性差自行退出；

②不能耐受治疗，出现不良事件或严重并发症；

③自行使用其他疗法。

将42例脑卒中患者通过随机数字表法分为对照组和观察组各21例。治疗前两组一般资料无显著性差异。见表1。

2、方法

两组均进行临床药物治疗和常规康复训练。常规康复训练包括肌力训练、平衡协调训练、步行训练、日常生活活动能力训练等。每次30min，每天1次，每周5d，共4周；并进行悬吊运动训练，每次30min，每天1次，每周5d，共4周。观察组于悬吊运动训练前，先进行小脑iTBS治疗。

（1）悬吊运动训练

①躯干控制训练

仰卧位、侧卧位、俯卧位下，借助悬吊设备分别做三个平面的桥式运动。仰卧位下，在患者骨盆下方放置宽带，用弹力绳悬吊，双膝下放置窄带，用刚性辅助带悬吊，嘱患者上抬骨盆，伸直躯干。侧卧位下，悬吊带及悬吊绳不变，侧屈位悬吊点由骨盆处转向髋关节处，嘱患者上抬髋关节，伸直躯干。俯卧位，悬吊带及悬吊绳不变，悬吊患者至髋关节伸展位，嘱患者上抬髋关节，伸直躯干。每个动作维持8~10s，每组10次，共2组。

②分离运动强化训练

悬吊减重状态下，仰卧位屈伸膝关节，髋关节内收外展；侧卧位屈伸膝、髋关节。每个动作末保持5s，再休息5s，循环10min。

③双下肢交替训练

仰卧位骨盆处用弹力绳悬挂宽带，下肢远端用刚性辅助带悬吊窄带，做膝关节屈、伸动作，交替训练；侧卧位用腰部弹力绳悬挂宽带，上侧下肢远端用刚性辅助带悬挂窄带，另一侧做向对侧的内收、外展动作，交替训练。每个动作末保持5s，再休息5s，循环10min。

训练过程中，治疗师持续拍打或震颤悬吊绳，以增加患者的感觉输入。治疗师依据患者疼痛出现及动作完成情况，通过调节升降床，调节悬吊绳及悬挂点来控制训练的难度。

Brunnstrom分期Ⅱ期的患者，下肢仅出现极少的随意运动，可借助悬吊设备，在减重状态及治疗师辅助下完成运动训练。同时借助于悬吊设备形成的不稳定平面，通过治疗师持续拍打或震颤悬吊绳，增加患者的感觉输入，以达到对患者感觉运动功能的最佳诱发。

（2）小脑iTBS

采用磁场治疗仪，连接“8”字线圈，目标区域位于中线外侧3cm和对侧枕骨隆突下方1cm处。强度设置为主动运动阈值的80%。线圈放置时与颅骨表面相切，手柄朝上，线圈中心点对准目标区域。每丛3个脉冲，丛内频率50Hz，丛间频率5Hz，刺激2s，间歇8s，共600个脉冲。每次3min，每天1次，每周5d，共4周。

3、疗效评定

评估由4名有丰富经验的医师完成，医师对分组不知情。

（1）Fugl-Meyer评定量表下肢部分(Fugl-Meyer As‐sessment-Lower Extremities, FMA-LE)

用于评估脑卒中患者的下肢运动功能，总分34分，得分越高，功能越好。

（2）Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)

要求患者在20min内完成14个静、动态平衡项目，每项0~4分，共56分。BBS是评估神经系统疾病患者平衡能力最广泛使用的量表。分数越高，平衡能力越好。

（3）改良Barthel指数(modified Barthel Index, MBI)

包括10项日常生活活动，每个项目5个级别，总分100分。可以判断患者的独立程度。分数越高，独立性越高。

（4）神经电生理评定

通过经颅磁设备，以MEP方式检测。参照国际脑电10-20电极导联标准，选取Cz点进行刺激，表面电极置于患侧胫前肌，记录MEP。MEP潜伏期是从刺激开始到运动反应出现所需的时间，可以反映运动神经从皮质到肌肉的传递和传导通路的完整过程。行5次MEP刺激，计算潜伏期平均值。

所有患者均完成康复训练，依从性良好，无不良事件发生。

治疗4周后，两组FMA-LE、BBS、MBI均较治疗前显著提高(P< 0.001)，观察组MEP潜伏期显著下降(P<0.001)；观察组FMA-LE、BBS、MEP潜伏期均明显优于对照组(P<0.01)。见表2~表5。

本研究显示，小脑iTBS可以促进脑卒中患者下肢运动功能的恢复，值得临床推广。

脑卒中患者多表现为躯干及四肢运动控制的丧失，影响下肢运动功能。悬吊运动训练注重三个运动平面的核心肌群训练，有助于躯干控制能力的提升，从而打破下肢异常姿势及运动模式。脑卒中患者在由悬吊设备构造的不稳定平面上，依据动作完成情况进行循序渐进的开闭链运动，并配合治疗师对绳索的拍打与震颤，与常规康复治疗相比，具有强化刺激，募集更多的肌纤维，促进神经肌肉激活的作用，有助于下肢运动功能的改善。Lee等研究发现，这种反复运动可以扩大相应皮质支配区域，兴奋神经传导回路，利于悬吊引导下正确运动模式的建立，促进神经可塑性。

脑卒中后，患者两侧大脑半球受谷氨酸和γ-氨基丁酸等神经递质的影响，兴奋/抑制状态失衡，引起运动功能的异常，可通过TMS直接对大脑半球皮质兴奋性进行干预，从而对脑卒中患者下肢运动功能产生影响。小脑是维持平衡与调节运动最重要的结构。李修齐等发现，TMS作用于小脑，可提升对侧大脑半球运动皮质的兴奋性。本研究基于“小脑-大脑”环路理论，刺激小脑区域，同时对小脑、大脑区域产生影响，发现FMA-LE、BBS、MBI评分和 MEP潜伏期显著改善。这一结论与Kim等通过rTMS刺激小脑后叶，发现患者平衡及运动功能改善显著的结果相一致。本研究选取iTBS模式进行干预，该模式具有耗时短、强度低、效应强等特点，可诱发长时程增强，有助于促进神经可塑性，可对脑卒中患者产生更加安全、持久的干预效果。Liao等通过运用小脑iTBS联合物理治疗干预脑卒中患者，得出与本研究相一致的结论。

本研究将悬吊运动训练与小脑iTBS联合，治疗4周后，观察组FMA-LE、BBS、MBI评分和MEP潜伏期均优于治疗前，除MBI外，其余指标均优于对照组。原因可能有以下几点。   

①iTBS作用于“小脑-大脑”环路，可改善小脑功能，同时纠正大脑半球间的病理性抑制模式，利于患侧下肢运动功能的恢复。

②悬吊运动训练是一种神经肌肉激活技术，可有效激活大脑运动皮质和脊髓节律性运动中枢，从而增加中枢神经系统的控制能力。

③常规康复训练及悬吊训练在脑卒中下肢运动功能障碍时存在一定的瓶颈，而iTBS增强皮层兴奋性的作用在治疗结束后还会持续，故在悬吊运动训练前配合小脑iTBS，可以达到“中枢-外周-中枢”的协同治疗作用，符合“脑-肢一体协调治疗”康复新理念，同时有利于悬吊运动训练下正确运动模式的建立。

④观察组MBI指标改善与对照组无明显差异，可能与MBI作为一种上下肢功能综合评价有关。

综上所述，悬吊运动训练联合小脑iTBS可以显著改善脑卒中患者下肢运动功能，值得临床推广。本研究也存在不足之处，在临床治疗中有个别病例无法保证在小脑iTBS后及时进行悬吊运动训练，可能对研究结果有一定影响。