学术前沿

脑卒中后认知功能障碍是脑卒中后常见并发症，如不采取及时治疗部分患者会发展为血管性痴呆，影响其日常工作及生活。重复经颅磁刺激（rTMS）是一种无创的调节大脑皮质功能的新技术，用于治疗脑卒中后认知功能障碍具有一定的效果，但部分病情顽固者效果仍不甚理想。脑卒中后认知功能障碍属于中医痴呆范畴，本研究采用活血通络开窍汤联合rTMS治疗脑卒中后认知功能障碍，效果较好，报道如下。

1、诊断标准

（1）参考《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》脑卒中的诊断标准：

①急性发病的局灶性神经功能缺失，少数可为全面性神经功能缺失。

②头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶，或症状体征持续24h以上。

（2）具有不同程度的认知功能障碍，且简易精神状况检查量表（MMSE）评分＜27分。

2、辨证标准

判定属气虚血瘀、痰浊阻络证。参考《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》中的标准：观察记忆、体态声音、汗、二便、心悸、面唇、爪甲、舌质舌体、脉象症候，证候诊断积分≥7分为该证候诊断成立。

3、纳入标准

①符合诊断及辨证标准；

②年龄50～80岁，病程＞4周；

③患者或监护人知情、自愿参与本研究，且病例资料完整。

4、排除标准

①其他原因导致的认知功能障碍；

②既往存在神经和精神系统疾病史。

5、一般资料

选取2020年1月—2020年12月宁波市康复医院康复科门诊收治的脑卒中后认知功能障碍患者80例，采用随机数字表分为观察组和对照组各40例。观察组男24例，女16例；平均年龄（59.7±7.8）岁；平均病程（13.7±2.1）个月；脑卒中类型：脑梗死32例，脑出血 8例。对照组男22例，女18例；平均年龄（60.3±7.1）岁；平均病程（13.4±2.2）个月；脑卒中类型：脑梗死34例，脑出血6例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1、对照组

给予rTMS治疗。采用经颅磁刺激治疗仪，选用“8”字形线圈，磁刺激峰值强度为2T，脉冲时限为250μs，将记录电极置于健侧上肢拇短展肌肌腹处，记录运动诱发电位。每天1次，每周治疗5次。

2、观察组

在对照组基础上加活血通络开窍汤治疗。处方：黄芪40g，刺五加籽20g，石菖蒲15g，郁金、鹿茸、胆南星、僵蚕（炒）各10g，三七、土鳖虫各5g，每天1剂，水煎后取汁约250mL，分早晚2次温服。2组均治疗12周。

①认知功能：采用MMSE评估2组患者治疗前后的认知功能，该量表主要从定向力、记忆力、注意力及计算力、回忆能力以及语言能力等方面进行评估，满分为30分，分数越高表示患者认知功能越佳。结果判定标准：≥27分为认知功能正常，21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，＜10分为重度认知功能障碍。

②日常生活能力：采用改良Barthel指数（MBI）评估患者的日常生活能力，包括修饰、洗澡、进食、如厕、穿衣、排便、排尿、上楼梯、床椅转移、平地行走（坐轮椅）等，满分100分，分值越高日常生活能力越好。

1、疗效标准

显效：治疗后患者MMSE评分较治疗前提高＞5分；有效：治疗后患者MMSE评分较治疗前提高2～4分；无效：治疗后患者MMSE评分较治疗前提高不足2分。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

2、2组临床疗效比较

见表1。观察组总有效率为95.00%，高于对照组80.00%，差异有统计学意义（χ²=4.11，P＜0.05）。

3、2组治疗前后MMSE评分比较 

见表2。治疗前，2组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组MMSE评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上升幅度高于对照组（P＜0.05）。

4、2组治疗前后MBI评分比较

见表3。治疗前，2组MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组MBI 评分较治疗前升高（P＜0.05），且观察组上升幅度优于对照组（P＜0.05）。

脑卒中后认知功能障碍的发病机制目前尚未完全清楚，多数学者认为主要是由于脑卒中患者缺血区，尤其是海马区神经细胞变性、坏死或凋亡，胆 碱能神经通路受损，乙酰胆碱的分泌量降低，加上中枢细胞缺血缺氧后会分泌大量的兴奋性氨基酸，导致兴奋性与抑制性氨基酸比例失调，出现认知功能障碍。rTMS是一种新型非侵入性的治疗手段，可通过电脉冲磁场穿透颅骨在中枢神经产生感应电流，诱发中枢神经细胞产生电位，刺激大脑皮层使之发生兴奋，加快局部脑循环，提高大脑细胞代谢水平，促进突触重塑，抑制细胞凋亡，促进神经递质的释放，形成新的神经网络，从而改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能。

中医认为脑卒中后认知功能障碍的病机多为气虚血瘀、内生痰浊、痰瘀阻塞清窍所致，治以活血通络、开窍醒脑。本研究所用活血通络开窍汤中石菖蒲、刺五加籽宁心安神、祛痰开窍；黄芪、三七、土鳖虫补气活血、逐瘀通络；鹿茸补阳益血，胆南星、僵蚕（炒）清热化痰、开窍醒神；郁金活血止痛，行气解郁；诸药合用共奏补气活血、化瘀通络、开窍醒神之功效。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），提示活血通络开窍汤联合rTMS有助于提高脑卒中后认知功能障碍的临床疗效，促进患者病情康复。王锋研究指出，在常规治疗的基础上给予活血通络汤治疗脑卒中后认知功能障碍的效果显著，可以有效改善患者认知功能障碍，预防血管性痴呆的发生。

本研究结果显示，治疗后观察组MMSE评分高于对照组（P＜0.05），提示与rTMS单独治疗相比，活血通络开窍汤联合rTMS治疗有助于促进患者认知功能恢复。现代药理学研究表明，石菖蒲中的有效成分β-细辛醚和丁香酚可以通过调控凋亡基因的表达保护神经功能；黄芪可以调节血脂代谢、增强抗脂质过氧化，也可以缓解脑血管供血不足。另外，鹿茸的有效成分鹿茸多肽可以加速脑神经干细胞分化成神经元细胞，促进神经系统再生。本研究结果还显示，观察组治疗后的MBI评分高于对照组（P＜0.05），提示活血通络开窍汤联合rTMS有助于提高脑卒中后认知功能障碍患者的日常生活能力，改善患者预后。

综上所述，活血通络开窍汤联合rTMS治疗脑卒中后认知功能障碍患者的疗效确切，能明显改善认知功能，提高日常生活活动能力。