学术前沿

二、基于神经影像数据的神经导航

结构影像导航。 最直接的做法是用结构磁共振成像（sMRI）配合导航系统，精确定位背外侧前额叶皮层（DLPFC）。有证据提示，由sMRI提供信息的神经导航rTMS，在治疗抵抗性抑郁个体中可能产生优于传统靶向方法的治疗反应。不过，这一疗效增强目前仍存争议。

功能连接导航。 更进一步的一步，是把焦点从DLPFC本身转向与它功能连接的区域。研究表明，与DLPFC的功能连接异常可促发抑郁障碍。在各类静息态连接改变之中，膝下前扣带回皮层（sgACC）因其与DLPFC的功能联系以及在情绪调节中的关键作用，成为被研究最多的靶点。研究已证实，在个体化rTMS干预中靶向sgACC的疗效，尤其体现在减轻抑郁症状与自杀意念上。

网络导航。鉴于精神障碍常涉及网络层面的改变，把整个脑功能网络作为个体化刺激靶点的探索势头正盛。通过评估DLPFC 内部或其子区域的默认模式网络变异，患者在rTMS干预后表现出相当可观的症状缓解与功能网络改变。基于有效连接识别rTMS 靶点同样显示出前景。

任务态导航。还有一类策略，是考察患者在各类认知任务中的功能异常来选靶点：有研究靶向任务相关的视觉皮层并观察到与该皮层功能连接相关的症状变化；有研究在小样本上使用目标启动任务、靶向任务下激活增强的区域；工作记忆任务n-back也被用于识别rTMS靶点。这些研究共同证实：sgACC与DLPFC之间的连接，无论在静息态还是n-back任务条件下，都能预测治疗结局。

疗效能否持久？ 近期纵向研究显示，神经导航增强rTMS的治疗获益在6个月随访期内得以维持：患者抑郁症状持续缓解、生活质量提升；精神分裂症患者神经导航rTMS后6个月的认知功能改善也有相应的随访结果。不过，这些效应的持续时间存在个体差异，受病情严重程度、治疗次数以及随访依从性等因素影响。

新的方向。 虽然DLPFC与sgACC仍是成熟靶点，新近研究已开始考虑额外的选择：例如同时对与情绪障碍病理生理相关的脑区施加刺激——这些区域参与情绪加工与记忆形成——可能是一种有前景的策略；初步研究显示，分别靶向这些区域的rTMS可能带来抑郁症状改善，但仍需更多研究证实。此外，将神经导航 rTMS与经颅直流电刺激相结合，也可能代表一种有前景的治疗途径。

三、安全性与挑战

安全性。rTMS通常被认为是安全的、副作用很小。部分患者可能在刺激部位出现短暂不适或轻度头痛，严重不良反应罕见。尽管如此，为把潜在风险降到最低，持续监测与遵守安全规范的重要性再怎么强调也不为过。现有证据强调，有必要开展长期随访研究，以更好地理解疗效，并为管理神经导航增强rTMS相关副作用建立最佳实践。

落地挑战。把神经导航增强rTMS整合入临床实践并不轻松，至少有四道坎：

基础设施：需要专门的基础设施来支持先进的影像与治疗设备；

人员：需要受过培训、能操作神经导航系统并准确解读神经影像数据的人员；

成本：不仅涉及设备购置，还涉及维护与人员培训的持续投入；

流程：治疗疗程所需的时间，以及对门诊患者流量的影响。

可行的应对策略包括：与技术提供方建立合作、为临床人员开展培训项目，以及制定神经导航增强 rTMS有效使用的指南。

四、结论

rTMS 正日益成为对常规治疗无反应的精神障碍患者的一种重要治疗手段，疗效程度中等。神经导航与rTMS的结合已被证明能够增强治疗反应、提高干预精度；通过利用脑影像数据计算干预靶点，更多种类的选择已被证明有效。未来研究应致力于扩大样本量，并将神经导航rTMS与标准靶向方法进行直接的疗效比较。尽管如此，神经导航增强rTMS已展现出有前景的治疗结局，并为探究精神障碍的病理机制作出了贡献。