学术前沿

1、一般资料 

将无锡市康复医院2021年2月至2022年5月收治的50例脑卒中后吞咽功能障碍患者，按照随机数字表法分为两组。对照组（25例）患者中男性13例，女性12例；年龄40~79岁，平均（63.12±3.67）岁；脑卒中类型：脑出血14例，脑梗死11例。观察组（25例）患者中男性15例，女性10例；年龄41~81岁，平均（63.79±3.84）岁；脑卒中类型：脑出血12例，脑梗死13例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），可比。    

纳入标准：符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中的相关诊断标准，且经吞咽造影检查证明存在吞咽障碍者；生命体征平稳且意识清晰者；既往无脑部手术史者；无免疫系统疾病和凝血功能正常者等。

排除标准：伴有恶性肿瘤者；存在器质性吞咽障碍者；既往有脑炎、脑外伤者；伴有老年痴呆及精神疾病者；其他原因引起的吞咽障碍（如食管癌、颈部肿瘤）者等。

2、治疗方法 

对照组患者给予常规吞咽功能训练，包括：

①间接训练，口、颜面、舌部肌群的主动或被动的功能训练、各种感觉刺激、口部运动体操及特殊辅助方法等；

②直接摄食训练，进食环境、吞咽体位、不同质地和不同口味的食物、咽部残留物的去除等，均30min/次，1次/d，6次/周，间隔1d。观察组患者与对照组同样使用常规吞咽功能训练，同时联合rTMS治疗，使用经颅磁刺激仪治疗，患者取卧位，手握圆形线圈，使用单脉冲磁刺激检测患者静息状态下的运动阈值（RMT），rTMS参数设置：频率30Hz，刺激强度调整80%RMT，刺激时间2s，每隔10s进行左右交替刺激，每侧治疗时间为10min，总治疗时长为20min，共600个脉冲，1次/d，6次/周，间隔1d。两组患者均治疗4周。

3、观察指标

①使用改良曼恩吞咽能力评估量表（MMASA）对患者治疗前后吞咽功能进行评价，MMASA 评分包括表达性语言障碍5分、构音障碍5分、控制唾液能力5分、咽反射5分，意识10分、听力理解力10分、舌肌运动范围10分、舌肌力量10分、软腭运动情况10分、咳嗽反射10分、合作度10分、呼吸10分，总分100分，得分越低吞咽功能越差。

②采用Barthel指数（BI）评分评价两组患者治疗前后的日常生活活动能力，分数为0~100分，得分越低表明日常活动能力越低。采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分对两组患者焦虑程度进行评估，分值范围0~56分，≤6分表示无焦虑，7~13分表示有焦虑倾向，14~20分为焦虑，21~28分为明显焦虑，≥29分为严重焦虑。采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分评价两组患者抑郁程度，总分54分，<7分代表无抑郁，7~16分代表轻度抑郁，17~24分代表中度抑郁症，>24 分代表重症抑郁，得分越高抑郁程度越严重。

③分别于治疗前后采用肌电图诱发电位仪对两组患者左侧脑干听觉诱发电位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波绝对潜伏期及Ⅰ~Ⅲ、Ⅲ~Ⅴ、Ⅰ~Ⅴ波峰间潜伏期进行检测。

④分别于治疗前后取患者清晨静脉血5mL，离心（3000r/min，15min），取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经肽Y（NPY）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平，检测所用的试剂盒由默沙克生物有限公司提供。

脑卒中后患者会伴有不同程度的神经功能损伤，其中吞咽障碍是由于与吞咽有关的颅神经、锥外体系等受到损伤，导致无法将口中的食物正常送入胃部而引起，严重影响脑卒中患者的营养摄取和生存质量。大部分患者通过常规吞咽康复训练后，都可恢复吞咽动作，但由于该疾病的发生与神经功能受损有关，而单一的吞咽康复训练不能有效改善神经功能，导致整体治疗效果不满意。

黎继华等研究发现，左侧脑干听觉诱发电位是反映脑功能状态的重要指标，当脑卒中后吞咽功能障碍患者听神经与桥脑部分病变加重时，其左侧脑干听觉诱发电位各波传导时间均会延长，不利于患者脑部功能的恢复。rTMS具有无创、安全、无痛等优势，可直接作用于大脑皮质，对可逆神经细胞复活具有促进作用，可缩短绝对潜伏期和峰间潜伏期，有效恢复脑部功能；此外，rTMS通过持续的磁信号刺激能增强外周神经和局部肌肉的功能，并能够增强相应的神经中枢兴奋性，扩大皮层感觉区，对脑皮质进行重建，从而改善中枢神经功能，提高控制唾液能力、舌肌力量等吞咽功能；而在激发神经网络重构的同时，也可对神经干细胞、神经祖细胞的分化与增殖进行刺激，有效缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，同时缓解患者吞咽功能，患者治疗信心增加，焦虑、抑郁情绪也随之减轻。 本研究中，与对照组比，观察组患者MMASA、BI评分均显著升高，HAMA、HAMD评分显著降低，观察组患者左侧脑干听觉诱发电位各数值均显著缩短，提示rTMS能提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能，恢复脑部活动，调节不良情绪，进而提升生活质量。

血清NSE、NPY均属于神经损伤指标，患者脑神经元细胞受损后，会释放大量NSE、NPY 于脑脊液中，导致患者脑组织和神经元细胞的损伤程度加重；IGF-1、BDNF属于神经营养细胞因子，IGF-1具有损伤修复神经功能的作用，BDNF具有维持神经元存活、保护神经元的作用，其水平升高可减轻患者神经损伤，利于病情好转。rTMS可激发神经细胞活性，使激发出来的神经细胞活性到达神经肌肉，并通过感觉神经刺激输入，在此过程中营养神经细胞因子会大量分泌，从而有效减少神经损伤因子的释放；此外，rTMS能够作用于中枢神经，并无衰减地透过颅骨，进而对突触结构重建和神经元再生具有促进作用，利于恢复患者受损神经功能。本研究中，与对照组相比，观察组患者血清NSE、NPY水平显著降低，血清IGF-1、BDNF水平显著升高，表明rTMS能减轻脑卒中后吞咽功能障碍患者神经功能损伤。