学术前沿

脑卒中具有发病率高、预后不良等特点，近年来随着各级卒中中心的建立以及卒中诊疗技术和急诊救治能力的提升，脑卒中后死亡人数逐年降低，患者遗留的功能障碍和生活质量下降成为凸显问题。据统计，脑卒中后超过70%的患者存在认知功能问题，即卒中后认知障碍 （post-stroke cognitive impairment，PSCI），其定义是脑卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的认知损害。头针可激活大脑皮质功能，在降低脑卒中患者认知障碍的发生风险方面具备一定潜力。近年来，非侵入性脑部刺激技术特别是经颅磁刺激技术在改善认知障碍的研究和应用中展现了良好的治疗前景。本研究旨在探讨重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 联合头针治疗在PSCI患者中的疗效。

1、研究对象和分组

选取2021年1月至2022年3月医院康复中心收治的PSCI患者60例，将患者分为观察组（31例）和对照组（29例），分别给予rTMS联合头针治疗和单纯头针治疗。

纳入标准：

（1）年龄18~80岁的右利手患者；

（2）依据《卒中后认知障碍管理专家共识2021》，符合PSCI诊断标准；

（3）为首次发病，发病时间在6 个月内；

（4）患者身体状况稳定，并能配合完成治疗和评估。

排除标准：

（1）存在脑卒中以外的其他颅脑疾病；

（2）颅内有金属植入物、人工耳蜗、心脏起搏器、心脏支架植入等；

（3）存在严重的视听障碍或精神疾病；

（4）存在脑卒中后严重的并发症；

（5）存在严重的内科疾病。

2、治疗方法

（1）对照组：

在基础治疗上行头针治疗。基础治疗包括药物治疗和常规康复治疗。药物治疗包括抗血小板治疗、稳定板块、控制血压和血糖等脑血管病二级预防用药以及并发症的对症处理。常规康复治疗包括物理疗法、作业治疗以及认知功能障碍训练等。头针治疗选穴包括百会、四神聪、神庭、头维、玉枕、风池，嘱患者放松，取坐位，暴露进针部位，选择一次性无菌针灸针，常规消毒后进针，角度与头皮呈15°，达帽状腱膜下后行捻转补法，留针30min。治疗1次/d，连续治疗3周。

（2）观察组：

在基础治疗上行rTMS联合头针治疗。基础治疗和头针治疗与对照组相同。rTMS选用经颅磁刺激仪，选择"8"字型线圈。首先确定个体的静息运动阈值，嘱患者放松，取坐位，使用国际脑电图10-20电极分布系统的定位帽，结合运动诱发电位，确定M1区的体表投影区，将刺激线圈与M1区头皮相切放置，连续刺激10次，至少有5次能采集到约50μV波幅时的最小强度即为静息运动阈值。之后确定刺激方案，刺激部位选择患者左前额叶背外侧皮层区，采用5Hz的高频rTMS，刺激强度选择80%的静息运动阈值，脉冲数为2000次，共持续20min。治疗1次/d，连续治疗3周。

3、观察指标

（1）简易精神状态检查量表（Mini-mental State Exa-mination，MMSE）：

评估维度包括定向力、言语能力、记忆力、视空间能力以及计算力等方面，满分30分，27分以上为正常，分数越高则智力水平越高。

（2）蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）：

与MMSE相比，MoCA评估维度更丰富，主要从视空间与执行功能、命名、记忆、注意力、计算力、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力等方面进行评估，满分30分，26分以上为正常，分数越高则认知功能越好。MoCA评分对识别轻度认知损害的敏感度和特异度较MMSE评分更高。

（3）Rivermead行为记忆测验（Rivermead Beha-vioural Memory Test，RBMT）：

与MMSE和MoCA相比，RBMT评估内容与现实生活相关性更高，通过记住姓和名、记住藏起的物品、记住预约的申请、记住一段短路线、延迟后记住一段短路线、记住一项任务、学习一种新技能、定向和日期、辨认面孔、认识图画等方面进行评估，满分12分，分数越高则日常生活中的记忆认知能力越好。

（4）改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定量表：

评估内容包括进食、洗澡、个人卫生、穿脱衣、二便控制、如厕、床椅转移、步行和上下楼梯等方面，满分100分，分数越高则个人独立生活能力越强。

（5）失眠严重程度指数量表（insomnia severity in-dex，ISI）：

评估维度包括入睡、睡眠维持、早醒、睡眠满意度、对日常生活影响、在他人眼中失眠严重程度及痛苦程度等方面，总分28分，分数越高则失眠严重程度越重。

（1）2组患者基线资料的比较

2组患者比较，基线资料无统计学差异（P>0.05）。见表1。

（2）2组患者认知功能的比较

治疗前，2组患者MMSE、MoCA、RBMT评分的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者MMSE、MoCA、RBMT评分均较治疗前明显提高（P<0.05），且观察组MMSE评分和MoCA子项目中的定向力评分改善较对照组更为明显（P<0.05），见表2、表3。

（3）2组患者MBI和ISI评分的比较

治疗前，2组患者MBI和ISI评分的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，2组患者MBI评分均较治疗前明显提高（P<0.05），ISI评分均较治疗前明显降低（P<0.05），且观察组MBI评分改善较对照组更为明显（P<0.05）。见表4。

PSCI是导致患者残疾和生活质量下降的主要原因，影响患者康复治疗的进展。已有大样本、多队列影像研究证实，左侧额题叶、右侧顶叶及左侧丘脑损伤是PSCI的强预测因素，这与既往研究中关于导致卒中后认知障碍的损伤区域的经验一致。亦有研究倾向于神经网络影响观点，即局灶性病变引起大脑内部功能和结构连接的中断以及大脑系统的相关变化，从而导致认知障碍，这一观点很好地解释了其他神经受损区域引起的认知障碍。

PSCI治疗的主要目的是延缓认知障碍加重，改善认知障碍，调节精神情绪症状，提高日常生活行为能力。目前现有的药物治疗效果有限，非药物干预越来越得到青睐。中医认为中风的病理机制为气血犯脑，痰瘀互阻，气机升降失调，治疗需益气活血、祛瘀、通络、燥湿祛痰。针灸作为重要的中医治疗手段，在脑卒中康复中发挥独有的价值。头针源于中医经络理论，“头者，诸阳之会也”，在神庭、百会、四神聪等穴施头针可激活大脑皮质功能，改善患者认知障碍。此外，经颅磁刺激治疗作为一种非侵入性神经调控技术，在改善认知功能方面展示了良好的前景。其通过电流发生器产生放电电流，电流通过刺激线圈产生脉冲磁场，磁场穿透脑外组织，产生感应电流，使轴突去极化，兴奋大脑皮质的神经网络，从而调节大脑皮质的兴奋性。通过增加大脑血供、调节神经代谢、强化神经突触的可塑性、改善认知相关区域和神经网络功能连接，从而改善患者的认知功能。高频rTMS可以促进大脑兴奋性，而低频rTMS可以抑制大脑兴奋性。

睡眠障碍是PSCI的常见精神症状表现。失眠在中医中属“不寐”，头为元神之府，刺激头部穴位可疏通局部经络，提高睡眠质量。关于rTMS治疗改善睡眠的相关研究已取得进展。大多研究中的作用模式为右前额叶背外侧低频刺激，也有研究选择刺激模式为左前额叶背外侧高频刺激，结果显示睡眠障碍改善。左前额叶背外侧高频刺激改善睡眠的机制中，胼胝体的参与可能是重要成分，通过大脑半球间传递改善神经网络连通性，使受损的神经网络正常化。

本研究中，治疗后2组患者的认知功能水平均较治疗前明显改善，且观察组改善效果更为明显。即传统的康复治疗包括头针治疗可以改善患者的认知障碍，若同时行rTMS效果更佳。rTMS联合头针治疗组患者在定向力方面的改善较头针治疗组更为明显，说明rTMS在改善患者定向力方面更具优势。MoCA子项目评估中记忆改善仅体现在延迟回忆方面，RBMT评分则提供了与日常生活相关场景的评估，更具实际意义。RBMT评分提高更能体现患者记忆功能的改善，对康复治疗的结果评估更具指导意义。除了定向力，其他子项目无组间差异，这可能与患者的病程和疗程较短等有关。此外，在认知障碍改善的同时，患者的睡眠障碍和日常生活能力也得到改善，说明认知功能对患者日常生活有重要影响。

综上所述，rTMS联合头针治疗可改善PSCI，提高患者睡眠和生活质量。脑卒中后完善患者认知障碍的评估并采取相应的干预措施，是提高患者康复质量和生活质量的重要环节。