学术前沿

随着社会发展，人们的压力越来越大，失眠的患者越来越多且越来越年轻化。失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种常见病，轻者入睡困难，或入睡后容易被惊醒，醒后不能再入睡，睡眠不深，时寐时醒，重者可整夜不眠。目前，国内外治疗失眠的方法多种多样，主要有：药物治疗，心理治疗，物理治疗，中医治疗。临床上常用且有效的治疗失眠症的方法主要是药物治疗和认知行为治疗，但药物治疗容易产生不良反应和依赖性。而物理治疗患者无痛苦，无明显不良反应，舒适度提高，有较高的依从性。重复经颅磁刺激正是一种无痛的物理治疗技术，而五音疗法是本着“社会-心理-健康”三位一体的创新方法，也越来越受到人们的欢迎和接受。本研究对慢性失眠患者联合使用了重复经颅磁技术及五音疗法，疗效显著，现报道如下。

1、基本资料

选取2017年8月-2018年8月，在医院门诊或住院部，诊断为失眠的患者100例，其中，男性42例，女性58例，年龄在22～65岁，平均年龄（43.1±5.6）岁。采用抽签方法将100例患者分为对照组和治疗组，每组50例。两组患者在性别构成、年龄、病程和治疗时间等方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2、诊断标准

参照《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》制定的慢性失眠的诊断标准 [（必须同时符合下列（1）-（2）项标准]。

（1）存在以下一种或者多种睡眠异常症状（患者自述，或者照料者观察到）：

①入睡困难；

②睡眠维持困难；

③比期望的起床时间更早醒来；

④在适当的时间不愿意上床睡觉。

（2）存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状（患者自述，或者照料者观察到）：

①疲劳或全身不适感；

②注意力不集中或记忆障碍；

③社交、家庭、职业或学业等功能损害；

④情绪易烦躁或易激动；

⑤日间思睡；

⑥行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）；

⑦精力和体力下降；

⑧易发生错误与事故；

⑨过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。

（3）睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。

（4）睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。

（5）睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。

（6）睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

3、纳入标准

①符合《中国成人失眠诊断与治疗指南2017版》中制定的慢性失眠诊断标准：

②年龄18～60岁；

③ PSQI评分≥8分；

④患者及家属自愿参加并签署《知情同意书》；

⑤小学以上文化，能独立完成调查问卷；

⑥无听力及沟通障碍，能与医护人员正常沟通交流。

4、排除标准

①不符合上述纳入标准者；

②有颅内或其他部位金属植入物者；

③有器质性脑部疾病患者，如脑卒中急性期；

④有癫痫病史或癫痫家族病史者；

⑤血流动力学明显异常患者；

⑥妊娠期或哺乳期；

⑦有严重的心肺肝肾等慢性疾病者；

⑧有装心脏起搏器或心脏支架者；

⑨有精神分裂症或其他精神障碍性疾病患者；

⑩有药物依赖者；

⑪脑外伤病史或颅内压增高者。

1、治疗方法

将符合病例纳入标准的患者100例，以抽签方式随机分成两组（对照组和治疗组），在接受治疗前先将所有患者行睡眠监测PSG检查和PSQI评分，然后进行治疗。对照组单独应用rTMS治疗，治疗组应用rTMS加五音疗法治疗，两组均于每日上午进行治疗，每日1次，每次23mins，疗程均为10d。10d之后再将所有患者行睡眠监测PSG检查和PSQI评分，两组的前后结果分别进行统计分析和比较。

首次接受治疗者先进行阈值测定，测定方法：给患者正确戴上定位帽后，让患者放松坐位，两手掌心向上，放于膝盖上，将线圈拍呈切面与头部紧贴于治疗帽手部区域，然后手持线圈拍在定位帽红色区域手的部位附近（皮质运动功能区），按线圈拍上的手动按钮触发脉冲，观察对侧手部抽动。先在手的位置触发脉冲，同时观察手部是否有抽动：刚刚能够观察到患者手部微弱抽动时的强度再降低5%～10%，即为该患者的运动阈值（MT）。

重复经颅磁刺激治疗仪的线圈为“8”字型线圈。治疗部位：选取右额叶背外侧区。模式为：睡眠障碍（首选方案），刺激频率1Hz，刺激个数8个，刺激时间8s，间歇时间3s，重复次数125次，总刺激个数1000个，单次治疗时间23mins，每天1次，连续10d。

五音疗法则根据患者失眠的证型选取不同的五音曲调。失眠的证型包括肝火扰心、胃气失和、心脾两虚、心胆气虚、心肾不交等，五音包括：角徵宫商羽五种曲调。《黄帝内经》云：“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。”宫为土音通于脾，商为金音通于肺，角为木音通于肝，徵为火音通于心，羽为水音通于肾，五音音乐的选择：胃气失和、心脾两虚选择徵调、宫调，徵调能促进全身气机的提升、调节心脏功能、兼有助脾胃的作用，宫调能促进全身气机的稳定，调节脾胃升降的作用，代表曲目有《鸟投林》《秋湖月夜》《闲居吟》等；肝火扰心、心胆气虚选择角调、徵调，角调能促进全身气机的展放，调节肝胆的疏泄，兼有助心、疏脾、养胃的作用，代表曲目有《喜相逢》《百鸟朝凤》《汉宫秋月》等。心肾不交选择羽调，羽调能促进全身气机的下降，调节肾与膀胱的功能，代表曲目有《紫竹调》《塞上曲》《平沙落雁》等。

2、观察指标

①匹兹堡睡眠质量指数评定量表：分别从主观睡眠质量、入睡时间（即睡眠潜伏期）、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能紊乱7个方面来测定受试者的睡眠质量，共计21分，得分越高表示睡眠质量越差。

②PSG多导睡眠监测结果：分别从睡眠潜伏期、觉醒次数、觉醒时间、实际睡眠时间、睡眠效率等几个指标来测定受试者的睡眠质量。睡眠效率＝实际入睡时间/上床至起床总时间×100%，分为5级，Ⅰ级为睡眠率70%～80%，睡眠尚可；Ⅱ级为睡眠率60%～70%，睡眠困难；Ⅲ级为睡眠率50%～60%，睡眠障碍；Ⅳ级为睡眠率40%～50%，中度睡眠障碍；Ⅴ级为睡眠率30%～40％，严重睡眠障碍。

3、疗效评价

比较两组患者治疗前后PSQI评分与PSG结果。

①有效：PSQI指数评分有所下降；PSG分图结果显示觉醒时间缩短，觉醒次数减少，睡眠总时间延长，睡眠效率提高。

②无效：PSQI指数评分与PSG结果均无明显改善。

1、两组治疗前后PSQI评分比较

2、两组治疗前后多导睡眠监测相关指标比较

重复经颅磁刺激是近些年发展的一种无痛、无创的神经电生理技术，通过刺激大脑皮层引起皮层局部神经元的兴奋性改变达到对疾病的治疗，目前多应用于广泛性焦虑、抑郁症、失眠及精神分裂症等疾病治疗。

经颅磁治疗是通过脉冲磁场改变大脑皮层的兴奋性，从而产生一些递质，改善血流，从而达到调节神经的功能，是一种新型的物理方法。张春华等研究表明，重复经颅磁（rTMS）治疗原发性失眠患者30例，患者的睡眠得以显著改善。张文静等研究发现，PD失眠患者接受rTMS治疗2周后，睡眠质量有了明显改善。

中医的经典著作《黄帝内经》提出了“五音疗疾”的理论，中国传统五音疗法是以五行学说为核心，将宫、商、角、徵、羽五音分别与五行、五脏、五志相对应以调节身心的音乐疗法。如宫音通脾，可健脾助运；商音通肺，善制躁怒；角音通肝，善消忧郁；徵音通心，能振奋精神；羽音通肾，可启迪心灵等，即“宫动脾，商动肺，角动肝，徽动心，羽动肾”。五音疗法治疗疾病由来已久。脑干网状结构学说也认为音乐可通过协调脑干网状结构与大脑皮质各部分之间的关系，影响中枢神经系统的活动水平，对人体心理、内分泌、睡眠等方面产生影响。

古人把五音与五行、五脏、五腑相对应：肝与胆应角，其声呼以长，五行属木；心与小肠应徵，其声雄以明，五行属火；脾与胃应宫，其声慢而缓，五行属土；肺与大肠应商，其声促以清，五行属金；肾与膀胱应羽，其声沉以细，五行属水。在阴阳、五行等理论基础上可以对各音乐进行属性分类。木系音乐如《花语》，火系音乐如阳韵的《荷花映日》，土系音乐如《净土曼陀罗》，金系音乐如《诸神之诗》，水系音乐如《春时》。

重复经颅磁技术与五音疗法均对患者失眠疗效确切。目前国内外经颅磁治疗联合五音疗法的应用较少。本研究立足于前辈们rTMS及五音疗法治疗失眠的现有经验，将rTMS与五音疗法联合起来，证实了rTMS与五音疗法联合应用治疗失眠的效果优于单独rTMS的疗效，不仅能更好地改善患者失眠症状，而且缩短了治疗疗程，提高了临床疗效，值得推广。