学术前沿

脑卒中是一种比较常见的脑部血管由于阻塞或破裂所导致的急性脑功能障碍疾病。脑卒中后容易引起许多的遗留症状，如言语交流障碍、肢体活动不利等。其中运动性失语是比较常见也是比较严重的遗留病症。运动性失语是指在构音器官等没有障碍的前提下由于大脑优势半球侧额下回后部发生病变而导致的一种疾病。其临床表现主要为口语表达存在缺陷，自发言语不流利，对语法或句子理解困难等。运动性失语的患者在与他人交流过程中比较困难，因此给患者及家属带来了比较大的心理负担。据国内研究表明，针刺具有调节神经功能的作用，头针、舌针、体针等在临床中的应用较多且效果尚佳。选用低频频率进行重复经颅磁刺激（repetitive transcranial stimulation，rTMS）可以治疗来刺激患者健侧大脑的皮质语言功能区，来抑制健侧大脑的兴奋性从而达到对于运动性失语的治疗效果。本研究通过观察针刺组及针刺联合重复经颅磁刺激组（以下简称联合组）治疗脑卒中后运动性失语的临床疗效，并比较和分析二者的临床治疗效果。现将结果报道如下。

1、一般资料

选取辽宁中医嘉和医院自2020年12月-2021年9月的70例住院部中因脑卒中后导致运动性失语的患者病例，按照随机数字表法分为针刺组（35例）和联合组（35例）。2组患者的一般资料无差异统计学意义（P>0.05），2组间有可比性。如表1所示

2、入组标准

（1）中医诊断标准 

参照1996年《中风病诊断与疗效评定标准》：

①突然昏仆，清醒后则表现为一侧肢体活动受限，言语不畅，口眼歪斜或未经昏仆但也出现半身活动不遂，口歪眼斜等为主要症状。舌强不能言，喑哑，言语謇涩等；

②大多属于急性发病，主要年龄在40岁以上；

③发病前常伴眩晕、心悸、头痛等临床表现；

④多有情志失常、饮食不当或劳累等因素而诱发疾病。

（2）西医诊断标准

参照《中国脑血管病防治指南》制定诊断标准：

①患者多有高血压等基础性疾病；

②常在安静稳定的状态下起病，在清醒后出现肢体、言语等症状；

③通过影像学检查能够诊断为脑卒中且能够确定具体的病灶部位；

④多为缓慢性或阶段性发病进展；

⑤疾病中没有出现剧烈头痛或呕吐不止等症状；

⑥多在发病后短时间内或略有轻度意识障碍；

⑦一般情况下腰穿的标本结果不含有血性脑脊液。

（3）运动性失语诊断标准

参照简化的《汉语失语症检查法》（ABC法）的运动性失语的评分标准：记录患者自发谈话、理解、复述、命名4项的总得分，不足满分的患者，纳入此次的研究。

（4）纳入标准

①符合上述所提到的中西医诊断标准；

②患者处于恢复期，能够进行并完成基础治疗；

③构音障碍确由脑部发病病灶引起，非发音器官受损；

④性别不限，年龄40～80岁，发病时间为20～150d；

⑤ BDAE评级不高于3级；

⑥患者本人及家属同意并接受针灸治疗同时签署知情同意书。

（5）排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；

②不能完成临床实验者；

③有传染性疾病等的患者；

④因害怕针刺而无法顺从针灸治疗者；

⑤针刺选穴部位有感染等不符合针刺条件者；

⑥体内有起搏器或心脏支架等金属植入物者。

3、治疗方法

将纳入患者均进行基础治疗（参照中国脑卒中康复治疗指南），并将患者随机分成两组。

（1）针刺组

予患者常规针刺治疗，主穴选取百会穴、哑门穴、舌下三针（廉泉穴、左右旁廉泉穴）。操作：患者取坐位，常规消毒已选定的针刺穴位并选用0.30mm×40mm华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺操作。百会穴沿头皮呈15°～30°夹角快速刺入并行捻转手法至患者得气为度。哑门穴沿下颌方向缓慢进针0.5～1mm直至患者感到得气为止。廉泉穴及其左右旁开0.5寸的旁廉泉穴沿舌根方向针刺1～1.5mm，再对其捻转操作，待患者感到舌根或舌体处有酸麻胀痛感即为针刺得气。百会穴、哑门穴和舌下三针得气后留针半小时，1次/d，5次/周，共 8周40次治疗。做好记录后并对结果进行对比总结分析。若患者还有其他临床症状则予以相应的配穴治疗。如口角歪斜配地仓、颊车穴等；上肢活动受限配臂臑、手三里穴等；下肢活动受限配环跳、阴陵泉穴等。如患者出现不适应针刺等情况则停止针刺并给予相应的处理。

（2）联合组

采用上述相同的针刺治疗后再进行重复经颅磁刺激治疗。首先采用Rhoton法对需要治疗的Broca区进行大脑表面的定位。选取合适的刺激强度作为阈值，以健侧拇指和食指出现对指运动为阈值标准。本次纳入的患者均为右利手，因此要对患者右侧半球Broca对应区刺激采取抑制健侧大脑半球疗法，选择1Hz作为刺激频率。序列脉冲为30次，刺激时间为1s，序列间隔为10s。1次/d，时间为20min，5次/周，共8周40次治疗。每日治疗时间相对固定。为了避免引起差异，两组针刺治疗由同一名针灸师完成，语言训练由同一名语言治疗师完成。所有患者均在安静环境中进行治疗，避免其他因素干扰，如患者出现不适反应则停止操作并给予相应的处理。

4、观察指标

（1）采用简化版《汉语失语症检查法》（ABC法）量表评分，因有患者不识字因此只记录复述、谈话、命名、理解这4项语言功能的治疗前后的得分及改善率。 显效：改善率>50％；有效：30％≤改善率<50％之间；进步：10％≤改善率<30％；无效：改善率<10％。改善率=（治疗后得分-治疗前得分）/（总分-治疗前得分）×100％，总有效率 =（进步+有效+显效）/总人数×100％。

（2）采用波士顿失语诊断测验（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE），并按照相应的标准对失语症的患者进行评级。BDAE分级情况如下：0级：患者本人无法进行表达和理解，交流存在障碍；1级：患者可以做出极少量的理解和表达；2级：患者能做出一些简单的理解和表达，但存在很多语法错误；3级：能够做一些日常交流，语法错误较少；4级：能够比较好的表达自己的想法，但偶有言语不清晰；5级：失语最轻，很少有理解和表达不清楚。 

1、2组患者ABC总评分对比

治疗前组间对比t=-0.406，P=0.456>0.05；针刺组组间对比 t=-10.100，P=0.000<0.05；联合组前后对比t=-2.810，P=0.037<0.05；治疗后组间对比t=-14.416，P=0.004<0.05。2组治疗均有疗效，且联合组治疗效果更优，结果具有统计学意义。如表2所示。

2、2组患者ABC改善率对比

2组患者的治疗效果经秩和检验 P<0.05。由此可以看出结果具有统计学意义，且联合组总有效率更好，则说明治疗效果更优。通过总有效率可以看出联合组的治疗效果要好于针刺组。如表3所示。

3、2组患者BDAE等级评价对比

治疗前组间对比z=-0.223，P=0.824>0.05；针刺组组间对比z=-4.738，P=0.000<0.05；联合组前后对比z=-2.361，P=0.018<0.05；治疗后组间对比z=-5.011，P=0.000<0.05。两组治疗均有疗效，且联合组治疗效果更优，结果具有统计学意义。如表4所示。

随着医疗水平的不断提升，脑卒中后对于并发症的诊治成为了临床治疗的重点。中医传统医学对于运动性失语并没有进行专门的论述，而通过对其临床症状的观察可以看出，脑卒中后运动性失语属于“舌喑”“风懿”的范畴，为临床上比较常见的一种疾病。大量研究表明，中医认为本病的主要病因为风、火、痰、瘀等致病因素瘀阻脑络，使得气、血、津液等出现异常输布的情况，从而导致气血壅滞不能达于头窍，扰乱神明，舌体运动失灵则“舌本强硬而不语”。现代医学则认为运动性失语的发病机制可能是患者的言语区出现了低灌注的表现，但目前也并没有得出准确的结论。

针刺对于运动性失语的临床疗效较好。本次临床观察主穴选用舌下三针即廉泉及左右旁廉泉。廉泉穴是为任脉与阴维脉的交会穴。在其解剖位置中深层则分布着舌下神经。因此通过针刺廉泉可以起到刺激舌下神经的作用，从而达到通调舌络、清利咽喉的目的，对于治疗运动性失语有较好的疗效。旁廉泉位于廉泉穴旁开0.5寸。同时针刺左右旁廉泉可以起到加强治疗的作用，可以促进疾病的恢复。百会穴为位于督脉。督脉在脊中走行后入络脑，因此督脉益脑髓，并且与人的神志活动关系十分紧密。正所谓“脑为元神之府”，百会穴可以说是治疗头部疾病的首选。此外头为诸阳之会，百会穴聚集了各经脉之气，因此针刺百会能够促进气血的运行，使患者头部的血液流注得到改善，可以促进脑组织损伤的恢复，对于脑卒中后的运动性失语也具有较好的疗效。哑门穴为督脉与阳维脉的交会穴。人的阳气在哑门穴处极易散失，因此当人体的阳气不足时，舌体的阳气则最先开始衰败，从而导致舌不能运动自如。通过针刺哑门穴可以起到收引阳气的作用，促进舌体运动的恢复，对于运动性失语的临床疗效甚好。此外，当患者出现除运动性失语以外的临床表现时，对于不同的临床症状给予不同的配穴治疗，例如当患者出口角歪斜时，予以配地仓穴、颊车穴等；当患者出现上肢肢体活动不利时，予以配臂臑穴、肩髃穴、手三里穴等；当患者出现下肢肢体活动障碍时，予以配环跳穴、阳陵泉穴等。

rTMS是现代医学治疗中一种比较重要的诊治手段。根据研究显示，rTMS对于运动性失语的治疗具有比较好的临床疗效。尤其是它的无创无痛、简便快捷等特点得到了许多患者接受及认可。这是一项神经电的生理技术，通过改变其刺激频率从而发挥恢复神经功能的作用。它不仅能够促进刺激部位的功能，也能对远部的部位起到一定的作用，使得大脑皮质的功能重新恢复。对于rTMS治疗脑卒中后运动性失语，本临床观察采用低频频率来刺激健侧的大脑半球Broca区，通过发挥磁脉冲的作用，来抑制健侧大脑半球的言语功能区的兴奋性，使得两侧大脑半球的功能趋于一致，进而达到恢复患者言语功能的目的。除此功能外，rTMS 还能够促进脑部血液的运行，从而改善脑部血流低灌注的现象，从而有效地改善运动性失语的症状。

针刺联合重复经颅磁刺激治疗可以将二者的优势结合，发挥其最大的治疗效果运用在脑卒中后运动性失语上。通过对于本次临床观察的有效性进行分析和对比可以看出，针刺组组内经过对比发现治疗后效果好于治疗前（P<0.05），针刺联合重复经颅磁刺激组组内对比后得出治疗后优于治疗前的结果（P<0.05）。且2组对比分析后可以看出，联合治疗的效果>单纯针刺治疗（P<0.05），由此可以看出通过发挥出中西医结合的优势，能够达到治疗的目的，使得患者得到更好的康复，提高生活质量。

综上所述，针刺联合重复经颅磁刺激能够通过增加大脑血流量从而起到调节大脑血氧平衡的水平，以达到促进运动性失语患者的语言功能的重塑和恢复的目的。本研究提供的中西医联合治疗方法为临床上治疗运动性失语的诊疗手法提供了新思路。本临床试验观察样本数量较小、时间较短，且没有能够对不同类型的失语症提供有效的治疗方案，在今后的学习和工作中应该更加努力去探索和研究。