学术前沿

一、背景

中医学认为,智力发育障碍属于中医“五迟”“五软”“痴呆”的范畴, 中医认为“脑为元神之府”、头为“诸阳之会”，儿童智力发育障碍是因先天脑髓不足,失养所致。西医认为智力发育障碍是在儿童发育阶段发生的障碍，包括智力和适应功能两个方面的缺陷，表现在概念、社交和实用领域中；其发生率为1%～3%。是导致残疾的重要原因之一。部分轻度患儿无特殊事件的情况下，可以适应社会，从事比较简单的工作；较重的患儿经过特殊教育和训练可以在社区独立生活；重度患儿不能达到完全生活自理。智力发育障碍患儿严重影响患儿的生活、学习、社会交流、心理等，给家长带来严重的心理负担和各方面的付出。从儿童神经发育理论看，智力发育障碍患儿只是大脑发育不全或者发育迟缓，不是发育终止，排除遗传代谢性疾病患儿，其病情是不会进行性恶化的，积极有效的联合治疗是可以快速进步的。本研究旨在研究针灸、穴位注射联合重复经颅磁刺激治疗智力发育障碍患儿的临床疗效。现报道如下。

二、资料和方法

1、一般资料

选取2021年4月—2022年8月来医院就诊的4～8岁的智力发育障碍儿童100例，根据患儿就诊顺序随机分为治疗组和两组对照组，对患儿进行随机分组，对照组男28例，女22例；4～5岁25例，6～8岁25例。治疗组中男29例，女21例；4～5岁25例，6～8岁25例。二者的年龄、性别及治疗前韦氏智测（WISC-Ⅳ）评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经过清远市妇幼保健院伦理委员会批准。

2、诊断标准 

西医诊断采用DSMⅤ标准：智力发育障碍的诊断标准：包括智力和适应功能两个方面的缺陷，表现在概念、社交和实用领域中；主要表现在以下3点：

（1）认知功能损害：推理、解决问题、计划、抽象思维、判断和学习功能及 实践经验均有损害，由临床评估和个体化标准化的智力测试确定；

（2）社会适应能力缺陷：不能达到自身发育和社会文化标准要求的个人独立性和社会责任性； 若无持续性的帮助，患儿在日常生活的一项或多项活动中功能受限，如交流、社会参与、独立生活能力、适应多环境（家、学校、单位或社区）转换等；

（3）认知功能损害和适应能力缺陷出现在发育期。分为轻度、中度、重度、极重度。中医标准参照《实用中医儿科学》五迟、五软的病症。隋代巢元方 《诸病源候论》“数岁不能行候、四五岁不能言候”等小儿生长发育迟缓的记载。元代曾世荣《活幼新书》“头、颈、手、足、身软、是名五软”“五软证，因母 血海久冷，用药强补而孕，有受胎而母多疾，或其父好色贪酒，气血虚弱，或年 事已迈而后见子，有日月不足而生，或服堕胎之剂不去而竟成孕，徒而耗伤真气” 是有先天发育所致，胎失所养，精髓不充，脑失所养；后天气血不足，肌肉虚瘦， 神色昏慢等。

3、纳入标准

（1）符合上述诊断标准；

（2）韦氏幼儿及儿童智力量表(WISC-Ⅳ)，测试智商70＞IQ＞40分,能理解及配合治疗；

（3）大运动及精细运动发育基本正常。通知患儿家长知情。

4、排除标准

排除先天畸形、脑性瘫痪、严重癫痫、遗传性代谢疾病如苯丙酮尿症、雷特综合征、天使综合征、大运动及精细运动发育严重落后患儿等。

5、治疗方法

（1）治疗组

采用针灸、穴位注射、重复经颅磁刺激治疗。针灸取穴：智九针、颞三针；表情淡漠、精神行为障碍者加心、肝区、情感区；语言障碍者加语言1/2/3区；多动不安者加手智三针；对视差、注意力不集中者加定神三针。采用器具:采用0.30mm×40mm盘龙针和0.35mm×0.25mm毫针。针刺方法：针身与头皮呈15度左右夹角,快速刺入头皮下,当针尖抵达帽状腱膜下层、指下感到阻力减少时,使针身与头皮平行,刺入20～35mm,然后 快速连续行捻转手法,捻针速度保持在200次/min,捻针角度取决于患儿的病情和 耐受程度(一般在90度～360度范围)。留针1 h,留针期间每20min行捻转手法1次,每次2～3min。颞三针及语言2/3区采用盘龙针刺入，其他穴位采用毫针刺入。穴位注射取肾俞、三阴角、足三里、通里分开两组穴位注射；Ⅰ组肾俞、三阴角；Ⅱ组足三里、通里；药物为单唾液酸四己糖神经节苷酯(申捷20mg)，分2mL，每穴注射0.5ml，每次四穴。重复经颅磁刺激治疗治疗：选取前额叶背外侧区(DLPFC)，频率 (10HZ)，刺激时间（0.5S)， 刺激个数（5个）间歇时间(5S)，重复次数（1000次），治疗时间(30min)。治疗时间及疗程：治疗组、对照组每组50名患儿，每天治疗1次，连续治疗10d，周六、日休息；为一小疗程，休息15d，重复下一疗程，连续6个疗程。

（2）对照组

采用穴位注射及重复经颅磁刺激治疗治疗，方法及疗程同治疗组。

6、观测指标

由1名接受过专业培训并取得评估资格的评估者，从事韦氏智测工作5年，有丰富的评估经验，保证评估的准确性。 分别在患儿治疗前及治疗后6个月进行韦氏幼儿及儿童智力量表(WISC-Ⅳ)进行评估；韦氏幼儿及儿童智力量表(WISC-Ⅳ)，60～8岁主要统计指标包括总智商、 言语理解指数、工作记忆指数、加工速度指数。40～5岁主要统计指标包括总智商、言语理解、工作记忆、加工速度。评分越高说明其相应的能力越高。两套智力评定的工具均具有很高的信度和效度。低智力损伤的划界标准为IQ＜70分,IQ 70～80分为边缘水平,≥80分为正常。智力低下等级包括①轻度,IQ 55~70分;②中度,IQ 40～55分;③重度,IQ 25~40分;④极重度,IQ＜25分。

三、结果

1、4～5岁患儿治疗前后韦氏智测（WISC-Ⅳ）评分值

4～5岁患儿治疗组治疗前后总智商、言语理解、工作记忆、加工速度评分值比较均具有显著差异性（P＜0.01），对照组治疗前后总智商、言语理解、工作记忆、加工速度评分值比较也具有显著差异性（P＜0.01），治疗组和对照组比较，治疗前后总智商、工作记忆、加工速度评分值比较均具有显著差异性（P＜0.01）言语理解具有差异性（P＜0.05）。见表1。

2、6～8岁患儿治疗前后韦氏智测（WISC-Ⅳ）评分值

6～8岁患儿治疗组治疗前后总智商、言语理解、工作记忆、加工速度评分值比较均具有显著差异性（P＜0.01），对照组治疗前后总智商、言语理解、工作记忆、加工速度评分值比较也具有显著差异性（P＜0.01），治疗组和对照组比较，治疗前后总智商、工作记忆、加工速度评分值比较均具有显著差异性（P＜0.01）言语理解具有差异性（P＜0.05）。见表2。

四、讨论

智力发育障碍是在儿童发育阶段发生的障碍，其发生率为1%～3%。是导致残疾的重要原因之一。部分轻度患儿无特殊事件的情况下，可以适应社会，从事比较简单的工作；较重的患儿经过特殊教育和训练可以在社区独立生活；重度患儿不能达到完全生活自理。智力发育障碍患儿严重影响x患儿的生活、学习、社会交流、心理等，给家长带来严重的心理负担和各方面的付出。从儿童神经发育理论看，智力发育障碍患儿只是 大脑发育不全或者发育迟缓，不是发育终止，排除遗传代谢性疾病患儿，其病情是不会进行性恶化的。目前对于智力发育障碍临床缺乏有效的治疗方法，只有特殊的教育及训练， 要付出家长大量的时间，训练时间长，效果不太显著。特殊教育没有医疗的介入， 没有针对孩子脑发育的治疗，因此会出现效果欠佳的表现。

中医学认为,智力发育障碍属于中医“五迟”“五软”“痴呆”的范畴, 中医认为“脑为元神之府”、头为“诸阳之会”，儿童智力发育障碍是因先天脑髓不足,失养所致。治宜醒脑开窍,健脑益智,疏通经络。故采用头针及穴位注射为主, 穴位注射取肾俞、三阴角、足三里、通里分开两组穴位注射。《张氏医通》指出“皆胎弱也，由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”。小儿智力发育障碍主要是先天有亏，先天不足所致，脑为髓海，取肾俞穴补益先天精髓。足三里为足阳明胃经五腧穴，具有健脾和胃、通经活络、补虚乏的功效；三阴交为肝、脾、肾交会穴，具有调养肝、脾、肾，滋阴潜阳的功效；通里为心经五腧穴，《保婴撮要》“钱氏云：心之声为言，小儿四五岁不能言，由妊母卒有惊动，邪乘儿心， 至心血不足，故不能言也”，通里具有补益气血，醒脑开窍的功效。头针取智九针、颞三针、语言1/2/3区、宁神针等,智九针具有补脑升阳之效，调节神志, 改善智力；颞三针在头两侧,为少阳经交汇循行区域,又是颞叶皮层投影区,与学 习记忆有关；宁神针能安神益智，改善患儿多动及注视功能。

本研究利用中医针灸、 穴位注射及重复经颅磁刺激联合治疗的研究。 脑作为病变的主要位置，中医针灸治疗可以通过头部穴位刺激，直接对患儿的大脑相应的穴位和脑功能区体表投影进行直接的刺激，强化患儿的认知功能，改变患儿的多动、注意力不集中及各种行为问题等。单唾液酸四己糖神经节苷酯(申捷20mg)有研究表明大多数哺乳动物的神经系统中都会含有相当大量的神经节苷脂，该物质在很大程度上占据了神经细胞膜的大部分，发挥着促进神经的发生、生长、分化的作用，且可参与到神经细胞修复、促进新细胞的再生及儿童脑发育，能有效短时间改善患儿智力。通过穴位注射分开4个穴位注射，不但可以促进药物的吸收，还可以发挥中医穴位刺激的作用。重复经颅磁刺激治rTMS是近年来广泛应用的一项神经电生理刺激技术，通过强电流在线圈中产生不同频率的磁场，穿过颅骨， 对不同脑区内多种神经受体、大脑内部代谢、脑血流产生影响；从而改善患者的认知功能、学习能力、情感表达、记忆能力、多动行为等方面均有的作用。

本研究表明，中医针灸、穴位注射与现代医学脑营养、rTMS的联合，能从中医穴位刺激、脑营养、脑功能代谢等方面有效改善智力发育障碍儿童的能力。且该方法易被患儿家长接受，操作简便，疗效满意，值得推广。