学术前沿

脑卒中是一种急性、局灶性或弥漫性中枢神经系统损伤，具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点。发病后如果没有及时或适当的治疗，能会导致终身残疾，对患者生活质量和社会参与产生负面影响。脑卒中后高达80%的脑卒中幸存者报告有残留的上肢功能缺陷，上肢功能的恢复对实现功能独立性至关重要。目前对于脑卒中后偏瘫患者上肢功能的处理方法有：本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）、多感觉刺激疗法（rood）等等。但在一项对上肢功能障碍的脑卒中受试者的研究中，大约33%~ 66%的受试者在卒中后的前6个月无法恢复上肢功能。此外，高达50%的患者在卒中后5年后没有显示任何明显的恢复迹象。因此，探索新方法促进脑卒中后偏瘫患者改善上肢功能与日常生活活动能力一直是康复领域中的热点与难点。

作为一种促进脑卒中后运动功能恢复的非侵入性脑刺激干预技术，重复经颅磁刺激受到了广泛的关注和研究。重复经颅磁刺激可有效改善脑卒中患者的上肢功能和日常生活活动能力。根据频率的不同可分为低频（≤1hz）刺激和高频刺激（≥5hz），人们普遍认为高频会增加皮质兴奋性。而随着临床综合治疗的进一步发展，大量研究表明其综合治疗效果更好 。新Bobath技术是一种针对中枢神经系统损伤导致的姿势张力、运动以及功能障碍的患者，进行评定与治疗的方法。通过促通来改善姿势控制与选择性运动，最大限度地诱导患者的功能恢复。因此，本研究在基础康复训练的基础上，采用高频重复经颅磁刺激联合新Bobath技术治疗对脑卒中后偏瘫患者进行干预，探讨两者联合对患者上肢功能及日常生活活动能力的影响。

1、病例资料

收集2021年5月~2022年5月入住湖南省人民医院师范大学第一附属医院康复科的60例脑卒中患者的临床资料，随机分为观察组和对照组，每组各30例。入选患者经CT或MRI诊断为出血性脑卒中或缺血性脑卒中，且符合中国脑血管病防治指南的诊断标准国。其中0例脱落，最终完成60例。所有参与者在干预开始前均通过我院伦理委员会审查并签署知情同意书。2组患者一般资料及病程比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。

2、纳入标准

（1）病情稳定48H以上，病程为1~6个月；

（2）初次、单侧发病，无双侧脑血管病变；

（3）无认知和言语障碍；

（4）改良Ashworth肌张力评定≤1+级；

（5）意识清楚、生命体征平稳，能配合训练；

（6）患者知情同意。

3、排除标准

（1）病情波动，生命体征不稳定者；

（2）有癫痫发作史；

（3）戴有起搏器、颅骨缺损或颅内有金属植入物，(其他经颅磁刺激禁忌症)；

（4）合并有胆或肾结石、肝肾等重要脏器功能衰竭或恶性肿瘤者；

（5）患有卒中以外的神经系统疾病患者；

（6）合并开放性外伤、骨折、骨关节疾病或其他影响上肢功能者。

（7）患侧上肢存在明显残疾或严重疼痛；

（8）拒绝参与本研究者。

4、剔除标准

（1）未按规定完成治疗者；（2）不符合纳入标准而误入者。

5、治疗方法 

2组患者均接受常规康复训练，主要康复训练包括：

①本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）：通过对患者肢体和躯干采用对角线模式来刺激本体感受器，从而促进功能性运动的产生；

②多感觉刺激疗法（rood技术）：在皮肤上施加刺激，利用感觉刺激诱发肌肉的运动知觉；

③关节活动度维持训练：由被动逐渐过渡到主动活动患者各个关节，以维持或恢复患者的关节活动范围；

④平衡功能训练：由坐位平衡功能训练过渡到站位平衡功能训练；

⑤物理因子治疗：使用神经肌肉电刺激仪、肌电生物反馈等进行治疗；

⑥日常生活活动训练：进行穿衣、进食、如厕等基础性日常生活活动训练。每次治疗时间为90min，每日1次，每周5次，共4周。对照组在此基础上增加新bobath技术。观察组在对照组的基础上联合高频重复经颅磁刺激治疗。

（1）新Bobath技术

由一位系统学习过新Bobath技术的治疗师根据患者情况进行针对性的治疗。

①改善肩胛骨的活动性：调整肩胛骨对位对线，选择性的激活斜方肌、前锯肌、菱形肌、肩胛提肌等以诱发患者肩胛骨上升、下降、外展、内收和旋转运动。

②强化肩关节的稳定性：调整肩关节复合体的对位对线并激活其兴奋性。

③改善姿势控制：激活躯干与肩胛带的姿势稳定肌，提高患者身体的姿势控制。以骨盆、躯干、头颈部、肩胛带上肢良好力线下的运动为起始姿势。

④够取及抓握：激活肱三头肌来保证肩肘的稳定性，对肱二头肌和肱三头肌激活后进行选择性的肌力训练：激活手内在肌并进行选择性训练，从而诱导患者完成上肢滞空及够取、抓握的动作。每次治疗时间为20min，每日1次，每周5次，共4周。

 （2）重复经颅磁刺激

由一名具有经颅磁刺激治疗专业技能的治疗师对患者进行高频重复经颅磁刺激治疗。嘱咐患者平躺于床上或以舒适的姿势坐好，将8字线圈中心在病灶侧大脑的运动皮层（M1）区域切向头皮表面，并寻找可引发最大运动诱发电位波幅的治疗靶点。治疗参数：采用100%的运动阈值输出强度，使用频率为10Hz的高频模式，每个序列持续2s，序列间隔10s：每个序列15个脉冲，一共94个序列，脉冲总数1410个。每次治疗时间为20min，每日1次，每周5次，共4周。

6、评定方法

本研究为随机、平行、单盲对照试验。采用随机数字表法将患者分为两组：高频重复经颅磁刺激联合新bobath组（观察组）和新bobath组（对照组）。所有患者均不知治疗分配。治疗前和治疗后，由一名主管康复治疗师在不考虑研究任务的情况下对2组患者进行日常生活活动能力及上肢功能的评定。具体方法如下。

（1）上肢功能

采用Fugl-Meyer(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)运动能力评估的上肢部分（FMA-UE）评估患者上肢及手部功能情况。共33项，每项评分0-2分，共3个等级。具体评分标准如下：不能完成：0分：部分完成：1分：完成：2分。总分为66分，分数越高，上肢运动功能越好。

（2）上肢功能

采用偏瘫上肢功能测试（香港版）(Hong Kong edition of functional test for the hemiple-gic upper extremity，FTHUE-HK）评估脑卒中患者在日常生活任务中使用上肢的能力，其信度和效度均较好。共七级，等级越高越好。第一级表示没有肩关节、手肘及手部无随意活动能力，第二级至第七级每级各对应2项测试任务。仅当2项任务都能完成时，被评为任务所对应的等级。否则被视作上一级。

（3）日常生活活动能力

采用改良Barthel指数（Modified Barthel index，MBI）量表评估患者日常生活活动能力，包括进食、穿衣、修饰等10项，总分为100分。评分标准如下：95~75分为轻度自理：70~50分为中度功能障碍，基本日常生活部分无法独立完成；45~25分为严重功能障碍，日常生活活动大部分无法完成：20-0分为极严重功能障碍，日常生活需完全依赖他人。

整个干预过程中未观察到患者生命体征的显著变化，在高频重复经颅磁刺激及新Bobath技术治疗后，没有患者立即抱怨不适或疼痛。没有患者出现癫痫发作等病理症状或上肢运动功能恶化。

1、上肢功能

治疗前两组患者FMA-UE(P=0.835)、FTHUE-HK(P=0.852)组间差异均无显著性意义。治疗后，两组FMA-UE、FTHUE-HK(P=0.835)评分较治疗前显著提高(P<0.01)，且观察组评分高于对照组，差异具有统计学意义。详见表2。

2、日常生活活动能力

治疗前两组患者日常生活活动能力评分组间差异均无显著性意义（P=0.908）。治疗后，两组MBI评分较治疗前显著提高（P<0.01），且观察组评分高于对照组，差异具有统计学意义。详见表2。

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，全球疾病负担研究（GBD）数据显示，我国卒中发病率由2005年222/10万下降至2019年201/10万，但患病率仍处于上升阶段。如今，脑卒中死亡率正在下降，而幸存者中的残疾人数预计将在未来显著上升。脑卒中后，大约80%的幸存者会出现运动功能障碍，这严重降低了他们日常生活的质量。近60~70%的患者在入院时出现上肢功能障碍，约有一半（占所有卒中的33%）患者被归为重度功能障碍；卒中后2~4年，50~70%的卒中幸存者失去了偏瘫侧的上肢功能。

近年来，改善脑卒中后患者上肢运动功能的康复方法众多，对患者的肢体控制、异常模式的抑制、肌力的恢复、关节活动度等方面各有不同的处理方式。以至患者和治疗师在治疗过程中投入大量的时间和精力却不一定能得到理想的疗效。因此，寻求高效率的康复训练方法十分有意义。

在本研究中，观察组（基础康复+新Bobath技术+高频重复经颅磁刺激）与对照组（基础康复+新Bobath技术）患者治疗前后的FMA-UE、FTHUE-HK与MBI均有明显改善，且观察组患者治疗后的FMA-UE、FTHUE-HK、MBI均优于对照组。此结果提示：在常规康复训练的基础上，与单联合应用新Bobath技术相比，联合应用高频重复经颅磁刺激与新Bobath技术可显著改善脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能与日常生活活动能力。

已知脑卒中后受损大脑半球运动皮层对完整半球运动皮层的抑制作用减弱，而重复经颅磁刺激通过特定的刺激模式可增加受损半球的兴奋性，使患者两侧大脑半球之间重新达成相互抑制的平衡，从而提高脑卒中患者上肢的运动功能，促进手功能的恢复。有大量研究表明，使用高频重复经颅磁刺激提高脑梗死患者受损大脑半球M1区的兴奋性，可改善患者手的痉挛，且有无创无痛感、安全并且高效等优点。在本研究中，患者通过高频重复经颅磁刺激治疗后，在受损大脑半球兴奋性提高的情况下采用新Bobath技术对患者进行训练。有研究表明新Bobath技术介入治疗对偏瘫上肢功能康复的临床疗效相比传统基础康复更佳。在新Bobath技术中，姿势控制、选择性运动和促通被认为是关键组成部分。该技术强调患者学习运动的感觉，结合“反馈与前馈”理解身体图式，改善患者的运动模式。强调肩胛带的稳定性训练，并在此基础上通过关键点之间的排列是否恰当来判断是否出现代偿运动，感知患者反应逐渐减少对关键点的操作以提高患者的姿势控制，从而进行高效的运动。另外还强调了姿势定向和在空间中的位置调整，从整体出发促进患者与外界环境的互动，诱导患者完成够取与抓握动作。使患者可以通过协调、辅助和适应的方式重获上肢部分功能并逐步过渡到日常生活活动的训练。

综上所述，高频重复经颅磁刺激与新Bobath技术的联合应用安全有效，可为脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍的康复提供理论与实验依据，建议广泛应用。但本研究仍存在不足，还需研究刺激频率、强度刺激次数和间歇时间等参数对治疗效果和长期效果的影响。更好地帮助脑卒中后偏瘫患者改善上肢功能障碍、重获日常生活能力、拾回尊严、回归社会。