临床文献

这项系统评价和Meta分析评估了aTMS在抑郁症患者自杀倾向治疗中的疗效、安全性和耐受性。鉴于自杀倾向治疗亟需起效迅速的干预措施，且目前缺乏关于aTMS在此领域应用的高质量证据，本研究具有及时性。来自6项随机对照试验（RCT）的汇总数据表明，在减轻治疗后立即出现的自杀倾向、随访时的自杀倾向或抑郁症状严重程度方面，aTMS相较于假刺激或标准TMS并未显示出具有统计学意义的益处。然而，中等确定性的证据提示自杀倾向改善存在一定趋势，而高确定性的证据则表明两组的脱落率相当，这说明aTMS具有可行性。aTMS的不良反应发生率更高，但通常较轻且可自限。相比之下，采用个性化皮层靶向的开放标签研究——特别是利用功能性磁共振成像（fMRI）引导对左侧前额叶背外侧皮层（DLPFC）进行刺激的研究——报告称在短短五天的治疗方案内就取得了显著的临床改善，这凸显了个性化aTMS干预在急性自杀倾向治疗中的潜在价值。

加速rTMS相较于常规rTMS并未显示出明显的优越性，但这并不一定削弱其临床意义。尽管随机对照试验（RCT）的汇总数据表明，两者在自杀倾向结局方面的疗效相当，但在某些对时间敏感的临床情境中（例如住院治疗或危机稳定期），加速方案仍可通过大幅缩短治疗时间带来实际优势。这种潜在的实用性与先前证据一致，这些证据表明加速rTMS在抑郁症和强迫症中具有抗抑郁疗效，这也为将这些方案扩展至以自杀倾向为重点的干预措施提供了依据（Shi等，2024；Joseph 等，2025）。与此同时，加速方案也带来了一些重要的权衡，包括轻度不良反应发生率较高、后勤和日程安排复杂性增加，以及对临床资源的需求更大，这些因素可能会限制其在专业中心以外的可扩展性。尽管不良事件发生频率较高，但aTMS的总体安全性和耐受性与TMS已确立的安全性特征一致，各研究中均未报告严重不良事件，且退出率始终较低（Caulfield等，2022）。

对本研究结果的解释受到若干方法学和机制因素的限制，这些因素很可能导致未能显示出一致的疗效优势。大多数纳入的试验排除了存在严重或迫在眉睫自杀倾向的受试者，并将自杀倾向作为次要结局指标进行评估，这增加了“地板效应”的可能性，并降低了检测治疗特异性抗自杀效果的敏感性——这一局限性在先前关于自杀倾向的rTMS荟萃分析中也曾被指出（Bozzay等，2020；Kucuker等，2021；Chen等，2022）。此外，现有研究数量较少，且刺激参数存在显著异质性——包括刺激频率、累计脉冲剂量、治疗间隔、治疗次数、皮层定位方法（解剖定位与神经导航定位）、结局指标以及基线临床特征——这很可能削弱了加速治疗方案的任何潜在优势。因此，本综述中“加速TMS”这一术语应被理解为涵盖了一组异质性方案，而非单一、统一的干预措施，且应结合这种方法学多样性来解读本研究的发现。

从机制角度来看，叠加性元可塑性被视为加速经颅磁刺激（TMS）治疗效果背后的核心神经生物学机制，当治疗间隔足够长时，该机制似乎能得到最佳促进；实验和转化医学证据均表明，约50–60分钟的间隔更有利于产生叠加性元可塑效应，而非稳态元可塑效应（Thomson和Sack，2020）。这一发现与当代神经生物学模型的观点一致，该模型认为，加速刺激只有在关键参数配置最优时才能带来额外益处，而并非仅通过治疗压缩即可实现（van Rooij 等，2024）。综上所述，本综述中观察到的疗效不一现象，更可能由方法学限制和方案异质性所致，而非加速神经调控确实缺乏临床益处。

本综述中开放标签研究的结果应谨慎解读，应将其视为产生假说的依据，而非确证性证据。最新证据表明，经颅磁刺激（TMS）中传统的解剖学和基于脑电图（EEG）的靶点选择方法可能无法充分激活与抑郁症相关的功能失调神经回路，这可能会限制其临床疗效（Cash和Zalesky，2024）。在此背景下，早期关于fMRI引导的经颅磁刺激（aTMS）的开放标签试验报告称，该方法在抑郁症治疗中具有较高的应答率，包括在密集治疗方案中实现症状的快速改善（Cole et al., 2020）。最新数据进一步表明，不同的连接网络可能分别介导抗抑郁和抗自杀效应，这为基于连接性的个体化靶向策略提供了理论依据（Li等，2024）。然而，本综述纳入的开放标签研究存在严重的偏倚风险且缺乏适当的对照条件；因此，其研究结果应被视为初步信号，尚需在具有充分样本量的随机对照试验（RCT）中进行验证。

尽管aTMS似乎安全且可行，但现有证据尚无法有力地证明其在降低自杀倾向方面优于假刺激或标准TMS方案。因此，在获得进一步的证实性数据之前，临床医生在将aTMS作为治疗急性自杀倾向的独立干预措施时应谨慎。未来的临床试验应纳入自杀倾向的标准化评估指标，确保样本量充足，并评估短期和长期的治疗效果。鉴于初步证据表明个性化刺激可带来更优的临床结果，亟需开展采用基于功能性磁共振成像（fMRI）的个性化靶向方法的随机对照试验（RCT）。此外，有必要在高风险自杀人群中对aTMS与电休克疗法（ECT）以及氯胺酮等药物治疗进行头对头比较，以更好地界定aTMS在此类人群中的临床实用性和相对疗效。

总之，加速经颅磁刺激（TMS）似乎是一种可行且总体耐受性良好的干预措施；然而，关于其在降低自杀倾向方面的疗效证据尚不明确，且应结合加速TMS方案之间存在显著异质性这一背景进行解读。由功能性磁共振成像（fMRI）引导的个性化皮层靶向治疗显示出潜力，但仍需通过更大规模、设计严谨的对照试验加以验证。需要开展高质量、样本量充足的随机对照试验，采用标准化的自杀倾向评估量表并进行长期随访，以更清晰地界定加速神经调节在自杀倾向治疗中的作用。