临床文献

二、范围

三、规范性引用文件

四、术语和定义

1、设备要求

TMS评估使用设备应满足YY/T0994—2015第4章的相关要求。

2、人员资格要求

具有相关学科从业资格、接受过TMS仪器操作培训并考核合格的医师和治疗师，且治疗师应在有资质的医师监督下进行操作。

3、检测室环境  

3.1 设备电源 

应符合GB 9706.1—2007中10.2.2的相关要求。

3.2 设备温度保护

应符合 GB 9706.1—2007中第42章的相关要求。

3.3 检测室面积 不应＜20m²。

3.4检测仪周围环境 

每个TMS检测仪宜配备1张木质治疗床或治疗椅，在TMS设备周边2 m范围内，不宜放置和使用其他医疗电子设备。

3.5 线圈周围环境 

线圈10cm范围内，不应有金属物(口腔除外)或电子设备，包括：①检测部位10cm内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等；②子弹碎片；③ 金属支架；④手机、信用卡、计算器等电磁物品；⑤各类金属首饰、手表和眼镜等。

3.6其他注意事项

①妊娠者应远离线圈至少0.7m；② 评估室内所有人员均宜佩戴耳塞。

1、spTMS

1.1 RMT 

肌肉放松状态下，连续10次单脉冲TMS 刺激引起至少5次MEP峰-峰幅值≥50μV的MEP所需的最小刺激强度(用TMS机器强度%表示)。

1.2 AMT 

肌肉轻度收缩(20% 最大等长收缩)状态下，连续10次TMS刺激引起至少5次MEP峰-峰值≥200μV时的最小刺激强度(以TMS设备输出强度%表示)。

1.3 MEP

阈上TMS导致上运动神经元的一连串激活，继而导致脊髓前角α运动神经元被激活，并由表面或针式肌电图在靶肌肉记录到的电位。

1.4 CMCT

指TMS的诱发信号从运动皮质沿皮质脊髓束至(支配上、下肢)脊髓前角运动神经元的传导时间。

1.5CSP

阈上TMS刺激一侧皮质，对侧上肢等张收缩靶肌肉电活动短暂抑制时间。

1.6同侧静息期

同侧静息期(ISP)是指阈值经颅磁刺激(TMS)一侧皮质，使同侧上肢处于等张收缩状态的靶肌肌电活动短暂抑制的持续时间。

2、ppTMS

2.1 SICI

先给予阈下条件刺激(CS)，间隔1～6ms给予阈上测试刺激(TS)，MEP较spTMS诱发的波幅降低。

2.2 LICI

先阈上CS，间隔50～200 ms给予阈上TS，MEP较spTMS诱发的波幅降低。

2.3 SICF

先阈上CS，间隔1.1～1.5ms，或2.3～3.0ms，或4.1～5.0ms，给予阈下TS，MEP较spTMS诱发的波幅升高。

2.4 ICF

先阈下CS，间隔8～30ms给予阈上TS，MEP较spTMS诱发的波幅升高。

2.5 IHI

2个刺激线圈，先阈上CS刺激一侧半球M1，间隔6～50ms，再阈上TS刺激对侧半球M1，MEP较spTMS诱发的波幅降低。

2.6 IHF 

2个刺激线圈，先阈上CS刺激一侧半球M1，间隔4～6ms，再阈上TS刺激对侧半球M1，MEP较spTMS诱发的波幅降低。

3、PAS

3.1 SAI 

TMS刺激前N20潜伏期＋(2～8)ms(也有报道ISI为19～50ms)，阈上电刺激腕部正中神经或食指(CS)，可降低运动皮质兴奋性，降低TMS(TS)诱发的MEPs波幅。见图5。

3.2 LAI 

TMS刺激前N20 潜伏期＋(100～300)ms(也有报道ISI为200～1000ms)阈上电刺激腕部正中神经或食指(CS)，可降低运动皮质兴奋性，降低TMS(TS)诱发的MEPs波幅。见图5。

1、治疗前准备

受试者佩戴磁刺激定位帽坐在有扶手的靠背椅上，自然放松。

2、线圈设置  

将“8”字型线圈中心置于受试者一侧M1区施加刺激，线圈与头皮保持相切并紧密接触，线圈手柄轴线与受试者正中线呈45°夹角若使用圆形线圈，则线圈手柄方向朝向正后方。

3、电极设置  

利用表面电极记录对侧靶肌肉的(上肢通常为拇短展肌或第一骨间背侧肌等，下肢通常为胫前肌等)MEP，记录电极置于肌腹，参考电极置于肌腱处。

4、TMS刺激  

手动触发单脉冲TMS，每次以约0.5 cm距离轻微移动线圈，并轻微调整线圈手柄角度和切面，以阈上强度刺激寻找运动热点，同一阈上强度连续刺激下能诱发出最大且最稳定 MEP 幅度的位置可确定为运动热点。

5、评估指标  

主要评估指标包括RMT、AMT、CMCT、CSP、ISP、SICI、ICF、LICI、SICF、IHI、IHF、SAI和LAI。

5.1 RMT 

肌肉处于静息状态时，在运动热点区域降低刺激强度至 10次刺激中至少有5次诱发的MEPs波幅≥50μV，该刺激强度(以TMS设备输出强度的百分比表示)即为RMT，并记录MEPs 波形。在无肌电设备记录情况下，通过目测观察TMS诱发靶肌肉抽动进行判断。

5.2 AMT 

执行拇指食指捏合动作(下肢执行踝背屈动作)，使用测力计记录最大收缩力。随后计算 20%最大等长收缩力，并指导受试者控制肌肉维持在20%最大等长收缩的轻微收缩状态，连续10次TMS刺激诱发至少5次峰-峰幅值＞200μVMEPs的刺激强度。

5.3 CMCT 

刺激颈部神经根，即刺激颈7～胸1椎间孔神经根处(下肢为L4椎间孔神经根处)通过刺激皮质的MEP潜伏期减去刺激神经根处的周围性MEP潜伏期可以获得近似CMCT；或者以重复超强电刺激肘部正中神经或尺神经(下肢为腘窝胫神经或腓总神经)，在所支配的远端肌记录动作电位，在每一次刺激中，早期成分(M波)后出现一个晚期成分F波。F波与M波潜伏期差值，代表了由刺激点至脊髓并返回至刺激点的时间，1ms为神经细胞传递时间，除以2即为外周运动传导时间(PMCT)。

PMCT＝(F潜伏期-M潜伏期－1)/2

CMCT＝刺激皮质的MEPs潜伏期减去PMCT

5.4CSP和ISP 

对处于轻度收缩(20%最大等长收缩)的靶肌进行连续肌电图描记，给予单次110%～120%MT阈上TMS刺激对侧皮质，在靶肌引出MEPs后的一段时间内，肌电活动出现短暂静息，测量值为MEP受抑制开始至肌电信号再次出现的时间，即为CSP。单次TMS刺激诱导同侧靶肌在等长收缩状态下的肌电活动出现短暂静息的时间，即为ISP。

5.5 SICI、ICF、LICI 和 SICF 

先记录120% RMT的MEPs为对照MEPs(cMEPs)。成对刺激的第一个刺激(S1)为80%～90%RMT刺激量的阈下CS，成对刺激的第二个刺激(S2)为120%RMT的阈上TS，当两个刺激间隔(ISI)为1～6ms，则TS诱发的MEPs（Test-MEPs波幅和Test-MEPs与cMEPs的比值百分比会降低，即为SICI。ICF评估步骤与SICI相同，不同之处仅在于ISI为8～30ms；LICI评估步骤与SICI相同，但其S1为120% RMT的阈上CS，S2为120%RMT的阈上TS，ISI为50～200ms；SICF评估步骤与SICI相同，但其S1为120% RMT的阈上CS，S2为80%～90%RMT的阈下TS，ISI分别为1.1～1.5ms、2.3～3.0ms和4.1～5.0ms。

5.6 IHI和IHF

先单独记录阈上刺激引起的MEPs。先后刺激一侧皮质(CS)、另一侧皮质(TS)，ISI为6～50ms时，TS在对侧上肢静息靶肌诱发的 MEPs波幅比spTMS诱发的降低。IHF评估步骤与IHI相同，ISI为4～6ms，TS在对侧上肢静息靶肌诱发的MEPs波幅比单独spTMS诱发的MEPs升高。

5.7 SAI和LAI 

在TS刺激M1区前N20潜伏期+(2～8)ms(也有报道ISI为19～50ms)应用电刺激在对侧正中神经或食指施加电流干预，电刺激(CS)强度设置为能够诱发靶肌肉可见反应的最小强度。TS的刺激强度为spTMS诱发对侧靶肌肉MEP峰-峰幅值为1mV的强度。记录CS后TS诱发的MEPs。LAI评估步骤同SAI，但电刺激(CS)与TMS刺激(TS)的时间间隔约为N20潜伏期＋(100～300)ms(也有报道ISI为200～1000ms)。SAI和LAI常用电刺激(CS)后TS诱发的MEP与spTMS-MEP 的比值表示。比值越低，表示传入性抑制越强。

1、禁忌证

1.1 绝对禁忌证 

下述情况不应进行经颅磁刺激评估操作：① 评估部位30cm内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等；② 颅内高压、颅内感染；③ 严重心血管疾病，尤其是心脏起搏器、心脏支架植入者。

1.2 相对禁忌证 

以下情况实施TMS评估存在风险，检测前需结合病情权衡利弊：① 癫痫病史或脑电图显示癫痫样改变者禁用高强度刺激；②严重脑出血、外伤、肿瘤或感染等癫痫诱发疾病；③急性大面积脑梗死或颅内多发动脉瘤；④严重心脏病史或近期心脏病发作；⑤ 服用可能降低癫痫阈值药物者；⑥ 既往或当前使用电休克疗法或迷走神经刺激；⑦ 睡眠剥夺或酒精依赖；⑧ 青光眼或视网膜脱落；⑨孕妇；⑩儿童(感冒发热时禁用)。

2、操作人员注意事项  

2.1 评估前注意事项 

核对患者姓名、病房、床号或就诊号等基本信息，评估患者躯体状况。门诊患者需填写评估安全告知单。

2.2 评估注意事项 

选择并调整刺激线圈在头颅表面的刺激部位、方向与角度，在确定最佳刺激点后，保持刺激线圈与患者头部的相对位置不变。

2.3 操作注意事项 

操作人员需注意在设备使用周期内潜在故障，如线圈或外壳裂缝、绝缘损伤、声响异常、烟雾或异常气味，在这种情况下，须立即停用该设备并由专业人员检修。此外，操作时需佩戴听力防护设备。

1、不良反应  

可能出现下列不良反应：①头痛、颈部及面部疼痛；②耳鸣；③暂时性听力下降；④癫痫发作；⑤面部或肢体抽动等；⑥牙痛；⑦晕厥；⑧情绪变化。

2、不良反应的应对措施

2.1抽搐、意识丧失、晕厥或其他紧急情况

在TMS评估过程中，如果出现抽搐、意识丧失、晕厥或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行急救处理：①立即停止评估；②确保患者气道通畅；③持续监测生命体征；④心脏停搏或呼吸暂停者，立即进行心肺复苏；⑤评估意识状态；⑥通知患者家属，告知病情及处理措施。

在TMS评估过程中，如出现耳鸣或听力下降，立即按照以下措施进行处理：① 患者、受试者及操作员使用经批准的合适听力保护装置（耳塞或耳罩）；②对TMS评估或干预后出现听力损失、耳鸣或耳闷者进行听觉评估；③对于TMS 评估前已存在噪声引起的听力损失或同时使用耳毒性药物（氨基糖苷类、顺铂）的患者，须在评估风险/收益比后方可进行 TMS；④ 若使用新研发刺激线圈，须立即停止评估，并评估其声音输出强度，并依此进行听力安全研究。

在TMS评估操作中，如果出现头痛、面部疼痛、颈部不适时，立即按照以下措施进行处理：①立即停止TMS评估，疼痛通常可缓解，若疼痛持续时间较长或较剧烈，建议服用单次剂量的对乙酰氨基酚或阿司匹林；②调整患者头部位置，选择舒适体位，尽量减少线圈对头部的压力；③调整TMS刺激强度与时间；④立即停止TMS评估，休息后缓解者可继续评估，若连续两次出现不耐受，立即停止评估，改用其他方法。

在TMS评估过程中，如果出现牙痛，立即按照以下措施进行处理：停止评估，休息后缓解者无需特殊处理，未缓解者建议其前往口腔科就诊。

在TMS评估过程中，如果出现情绪变化时，立即按照以下措施进行处理：终止评估，严密监测受试者直到功能恢复，必要时实施神经系统全面检查。紧急情况处理完毕后，详细记录症状程度、出现时间、持续时间及处理措施；分析原因并评估其相关性。

1.MEP

主要用于评估皮质脊髓束的完整性；可作为TMS效应的量化并用于功能区定位。

2.MEP潜伏期

神经轴索中快速传导纤维到达肌肉的时间，持续时间反映单个肌纤维能否在同一时间内同步放电，可用于估算中枢和脊髓和外周神经中的传导时间，潜伏期参考范围(23.4±2.1)ms。反映刺激部位与外周靶肌之间的突触数量及白质纤维束完整性，如突触直径与髓鞘厚度。

3.RMT

反映皮质脊髓谷氨酸能(Glu)运动神经元兴奋性以及初级皮质-皮质纤维连接性。

4.AMT

与皮质脊髓束快传导神经元诱导的下行冲动相关，收缩过程中，皮质脊髓神经元和脊髓运动神经元接近放电阈值时，Ⅰ波易化，MEP波幅增加，潜伏期缩短。

5.CMCT

指TMS的诱发信号从运动皮质沿皮质脊髓束至(支配上下肢的)脊髓运动神经元的时间，反映下行运动通路(中枢段)的病理及发展过程，可用于评估皮质脊髓束传导功能的损伤程度与保留情况。

6.CSP

包括cCSP和iCSP。cCSP代表皮质内抑制性的活动，即GABAb受体的状态，参考范围：150～300ms；iCSP反映以谷氨酸神经环路引起对侧半球神经环路经胼胝体的抑制水平，参考范围：(24.49±7.62)ms，能够反映胼胝体的病变，如胼胝体联合病变，则静息期延长或消失。

7.ICF

可能由兴奋性神经递质N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)介导的皮质内易化。通常以阈下CS，以间隔8～30ms给予阈上TS，TS-MEP波幅与spTMS-MEP波幅表示；参考范围：1.5～2.1，当比值减小表明皮质内易化降低，比值增大则皮质内易化升高。

8.SICF

可能与抑制性神经递质 GABAb 介导的突触前抑制有关。

9.SICI

评估抑制性神经递质GABAA介导的长时程皮质抑制，评估抑制回路的兴奋性，SICI的变化应反映皮质运动兴奋性的变化。通常以ppTMS的TS-MEP波幅与spTMS-MEP波幅的比值表示，参考范围：0.4～0.6，比值降低提示皮质内抑制性神经元的活性增强，比值增高提示皮质内抑制性神经元的活性降低。

10.LICI

可评价GABAb受体介导的长时程皮质抑制。通常以ppTMS的TS-MEP波幅/spTMS-MEP波幅表示，比值减小提示皮质内抑制增强，比值升高提示皮质内抑制降低。

11.IHI

评价2个同源运动皮质之间(主要为胼胝体)连接功能的完整性。与跨皮质的谷氨酸神经元兴奋对侧M1的GABAb抑制性中间神经元有关。

12.IHF

可评价2个同源运动皮质之间(主要为胼胝体)连接功能的完整性。

13.SAI、LAI

SAI、LAI是测量由胆碱能神经元传递介导的感觉运动皮质抑制回路的方法，该回路被认为主要依赖于皮质和皮质下胆碱能系统的胆碱能活动。