临床文献

一、抑郁症与自杀意念（SI）的关系

精神分裂症、物质使用障碍、双相情感障碍及人格障碍等都可能存在产生自杀的风险，但抑郁症是与自杀关联最密切的精神疾病。在全球范围内，超过60%的尝试自杀的人群与抑郁症有着密切的联系，其自杀风险是普通人群的20倍。抑郁症患者的自杀行为往往更加坚决，并倾向于选择暴力手段结束生命，而且抑郁症患者多无智力障碍与意识障碍，高度的计划性和隐蔽性，这使得自杀成功率较高。生理、心理及社会因素可能导致抑郁症患者死亡率的增加，并且该人群经历严重且长期的病程，有显著的短期和长期社会损害，由于他们长期处于痛苦和绝望中，无法看到任何希望和改善的可能性，进而可能会产生自杀的意念和行为。SI被视为自杀企图的重要游离因子，具有隐蔽性、广泛性、偶发性以及个体发展的多样性和差异性等特征，它是预测自杀行为最为敏感的因素之一。自杀行为通常源于SI，因此，为防止抑郁症患者发生自杀行为，对抑郁症患者的SI进行有效的干预及抑制至关重要。

二、rTMS降低SI机制

抑郁症作为一种情绪障碍，涉及神经认知网络功能的普遍异常，这些网络包括默认模式网络(DMN)、执行控制网络(ECN)及背侧前扣带回在内的显著网络(SN)。DMN包含内侧前额叶皮质、后扣带回皮质和海马体，目前已被发现其参与了反思性、负向自我参照过程；ECN包含外侧前额叶皮质和后顶叶皮质，负责参与启动目标定向反应、调节情绪等；背侧前扣带回在内的SN则用来引导ECN和DMN。其中SI的产生发展与DMN密切相关，抑郁症患者DMN活性的改变主要与背外侧前额叶皮质(DLPFC)和背内侧前额叶皮质(DMPFC)有关，两者在情绪和行为控制、认知灵活性和复杂的决策过程中发挥着关键作用。其中DLPFC在结构、功能、神经生理学和神经可塑性的改变可能与自杀有关。越来越多的研究也支持DLPFC在伴有SI的人群中发挥作用，结构磁共振研究提示与抑郁有关的DLPFC体积及厚度均较低，较低的DLPFC容量与其他脑区的相互连接降低且与心境和精神障碍中企图致死相关。rTMS作为新型物理治疗方法，可解决与抑郁相关的皮质边缘抑制-兴奋失衡问题。rTMS刺激DLPFC可以导致岛叶、扣带前皮质、颞叶和角回体积增加，其中前扣带回GMV的增加与降低抑郁症的严重程度密切相关。低频rTMS能够抑制局部神经元的活动，进而降低该刺激脑区的兴奋性；相反，高频rTMS则通过促进局部神经元的活动来提升刺激脑区的兴奋性。有研究发现，大脑皮层的左侧背外侧前额叶与正性情绪的生成及其调节密切相关，而右侧背外侧前额叶则与负性情绪的产生及调节有着重要联系。因此，背外侧前额叶区经常被作为rTMS治疗抑郁症的头皮刺激靶点，并且采用高频rTMS刺激左侧DLPFC和低频rTMS刺激右侧DLPFC两种方法来帮助改善抑郁症患者的抑郁症状及SI。另外，也有一些研究表明，后扣带回和额上回的功能连接异常，以及膝前部前扣带回的降低和膝下部前扣带回的增加，可能是伴有SI的抑郁症患者的显著神经特征。这些变化可能与患者的情绪调节能力、认知功能以及自杀冲动的产生和抑制密切相关。rTMS增强了膝下扣带回与内侧眶额回的功能连接，可快速缓解SI。

自杀行为的相关作用机制还涉及下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)、去甲肾上腺素系统的过度活动、血清素水平下降以及活性降低。HPA轴是一个复杂的相互作用和双侧负反馈循环网络，涉及额叶皮质、下丘脑、垂体和肾上腺之间的密切联系，参与了抑郁的发生以及自杀行为的产生。每当发生外界心理或生理因素时，都会激活HPA轴分泌皮质醇，皮质醇作为HPA轴活化的重要生物标志，皮质醇的含量变化与抑郁症及自杀行为的发生发展密切相关。rTMS被认为具有与ECT相似的神经生物化学作用机制，这种治疗方法能够增加自杀风险个体脑内单胺的转化，同时有助于下丘脑-垂体-肾上腺轴恢复正常。

三、不同模式的rTMS在伴有SI抑郁症患者中的治疗效果

1、高频rTMS

目前高频rTMS刺激左侧DLPFC已被证明可以减轻抑郁症状和SI。李松华等进行了一项实验，探讨高频rTMS治疗对MDD的治疗效果，尤其是伴随SI的患者的疗效及安全性。该研究共纳入90例MDD伴SI的患者，随机将这些患者分为高强度治疗组、常规治疗组和对照组，每组各包含30例患者。使用汉密尔顿抑郁量表17项(HAMD-17)评估抑郁程度，使用贝克自杀意念量表(BSI-CV)评估SI，在治疗后的第3天、第7天和第14天进行评估，最终得出的结论：高频rTMS治疗能够显著有效地减轻MDD患者的抑郁症状及SI，其效果优于常规rTMS治疗，在其安全性上高强度组和常规组头痛发生率均高于对照组(P＜0.017)，虽然高频rTMS治疗组的头痛发生率较高，但并未发现其他严重不良反应，提示其安全性较高，是一种相对安全的治疗措施。在青少年和成人群体中高频rTMS对SI的影响如何，其中Zhang等的研究中，比较高频和低频rTMS治疗方案在青少年和成人患者中的有效性。研究包括146例急性抑郁症发作患者，其中97例有SI，使用HAMD-17评估抑郁症状和SI。与接受低频右侧DLPFC rTMS方案治疗的成人患者相比，在接受高频左侧DLPFC rTMS方案治疗的青少年患者中，SI改善和缓解率更为显著。特别是在青少年患者中，左侧DLPFC高频rTMS方案在减少SI方面表现出更显著的疗效，其缓解率高达94%，因此，这为rTMS在青少年抑郁症治疗中的应用提供了新的证据。在成人中，HAMD总分的改善与HAMD-SI评分之间存在正相关，但在青少年中未发现这种关联，这就意味着即使他们的抑郁症状有所缓解，SI仍可能持续存在。青少年SI可能不仅仅与抑郁症状的严重程度相关，还可能受到其他多种因素的影响，如生理、心理、社会和环境因素等，需要进一步探索更为有效的治疗方法，以更好地解决他们的SI问题。

2、θ爆发刺激及加速θ爆发刺激

Theta-Burst刺激(TBS)作为rTMS中一种新型、省时的形式被开发并且越来越多地被人们所接受。TBS通常指以50Hz施加的3个TMS脉冲，并以5 Hz重复，其中包括连续θ爆发刺激(cTBS)和间歇θ爆发刺激(iTBS)。iTBS是在发生2s的主动刺激后有8s的休息，该周期重复192s，在此时间内发出600rTms脉冲。因此，与传统的rTMS方法相比，TBS持续时间更短，更适用于抑郁障碍患者。越来越多的证据表明，iTBS可有效降低成人抑郁症的SI，并且这是一种可行、安全的治疗方法。Zhao对iTBS是否可以减少青少年抑郁症患者SI进行研究，实验采用单盲、随机化、假刺激对照的研究设计，将受试者随机分为真实iTBS治疗组和假刺激对照组。使用抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD-24)和BSICV等评估工具，在治疗前后对受试者进行评估。研究结果表明，左侧DLPFC皮层的iTBS治疗两周可以安全、快速且有效缓解伴有SI的青少年抑郁症患者的SI和抑郁症状。尽管存在样本量小和女性比例高的限制，但研究结果为iTBS治疗青少年抑郁症患者提供了初步证据。并且有研究显示高频rTMS(10Hz)和iTBS在治疗MDD患者的SI方面均显示出积极效果，且两者在缓解率和缓解时间方面无显著差异。而加速θ爆发刺激(aTBS)则是TBS的一种变体，可以通过在更短的时间内提供更高的脉冲剂量来满足这一临床需求，加速方案还允许在同一时间段内治疗更多的患者，并减少患者需要前往医院的天数。对于aTBS是否可以减少MDD患者的SI，Baeken等通过对45例MDD患者接受左侧DLPFC aTBS的方法，用BSI-CV和贝克抑郁自评量表(BDI)评估患者的SI和抑郁严重程度，得出aTBS治疗能减少MDD患者的SI。虽然目前对于cTBS是否可以减少抑郁症患者SI的相关研究较少，但Zhao等的一项研究显示，加速cTBS在治疗后对焦虑和SI的改善有潜在的更强的临床效果，其结论显示加速cTBS在减少SI方面优于iTBS(第1周P＝0.027)，这项研究为加速cTBS和cTBS在TRD患者中的应用提供了新的证据，特别是对伴有SI的患者。未来，希望对aTBS刺激参数进行个性化、最佳并发疗法的确定以及维持治疗的开发，这样才可进一步提高aTBS的临床疗效。

3、双侧rTMS

rTMS可以根据刺激部位的不同分为单侧rTMS和双侧rTMS两种类型，单侧rTMS指仅对大脑的一侧进行磁刺激，而与单侧rTMS相比，双侧rTMS能够更全面地影响大脑的功能，可能具有更强的治疗效果。在抑郁症等神经精神疾病的治疗中，双侧rTMS被证明能够更有效地减少抑郁患者的SI。在Weissman等的一项研究中，比较了双侧rTMS、单侧rTMS和伪刺激rTMS对SI的影响，在接受双侧rTMS治疗的抑郁症患者中，有40.4%的人自杀念头得到缓解，单侧rTMS为26.8%，伪刺激rTMS为18.8%。最后得出结论，双侧rTMS在减少抑郁症患者的SI方面显著优于伪刺激rTMS，而单侧rTMS的效果则不如双侧rTMS，单侧rTMS和双侧rTMS在抑郁症治疗中都具有一定的应用价值，但具体选择哪种方式需要根据患者的具体情况和疾病类型来决定。

4、低频rTMS

虽然低频rTMS也被用于抑郁症的治疗，但在直接针对SI的改善方面，其效果可能不如高频rTMS显著。然而，高骏波等研究者针对伴有SI的青少年群体展开了一项研究，其认为低频rTMS在某些情况下可能对SI有改善作用，此研究目的是探讨低频经颅磁刺激刺激右侧背外额叶对伴有SI的青少年抑郁症群体的影响。该研究选取了32例伴有SI的青少年抑郁症患者，并随机分为实验组和对照组，分别接受为期两周的真伪经颅磁刺激治疗。在治疗前后利用HAMD-24、SDS以及BSI-CV评分评估治疗效果，以此验证治疗方法的有效性。经过两周后再次评估可得出结论：低频rTMS能够在两周的治疗中改善青少年抑郁症患者的症状，改善患者的认知障碍和绝望感等，降低SI强度。Kulkarni等的1份病例报告中显示，1例38岁女性患者，既往有风湿性心脏病及左脑动脉栓塞史，并伴随精神病性症状，其临床上表现出TRD及SI，经过为期4周半的右侧DLPFC低频刺激(频率为1Hz)治疗后，患者的SI及相关行为显著改善。目前针对低频rTMS治疗SI的研究相对较少，其多数应用于脑卒中康复、帕金森病、慢性疼痛及焦虑障碍，对于其与SI关系需要更多的大规模、双盲、随机对照试验来验证其效果。