学术前沿

老年抑郁症多存在躯体疾病与精神症状现象，加上老年人生理特点，使得老年抑郁症常合并认知功能损伤，其认知功能损伤常见症状表现反应能力、记忆力、决策力、信息处理能力降低，且经影像学检查发现老年抑郁症患者多存在脑皮质、海马区萎缩，前额叶区以及皮质边缘系统功能下降。部分学者认为老年抑郁症患者认知功能损伤与脑皮质的广泛区域兴奋降低相关，因此可将此为治疗的重要靶点。度洛西汀属于抗焦虑抑郁药物，其可抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺，从而起到抗抑郁效果，但在停药后易出现复发，因此需探讨更为有效的治疗方法。

重复经颅磁刺激(rTMS)的作用原理为通过刺激脑皮质功能区，通过反复性磁刺激行为，兴奋脑神经元组织，抑制突触后电位，从而提高脑神经元兴奋度，恢复脑整体神经网络功能，改变大脑皮质兴奋性。报道显示，rTMS对缺血缺氧性脑病有保护作用，对抑郁症有改善效果，然而关于rTMS对抑郁症患者认知功能改善的价值尚存在争议。现观察度洛西汀联合rTMS治疗老年抑郁症的临床疗效及其对认知功能的影响，报道如下。

1、临床资料

选取宜春市第三人民医院2020—2021年收治的老年抑郁症患者70例，按照随机数字表法分为联合干预组与度洛西汀组，各35例。联合干预组：男21例，女14例; 年龄61～78 (69.22±1.46)岁; 病程4～17(11.45±1.23)个月。度洛西汀组：男20例，女15例; 年龄60～77(69.11±1.43)岁; 病程5～17(11.29±1.26)个月。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05) ，具有可比性。

2、病例选择标准

纳入标准：

(1) 符合《国际疾病分类(ICD-10)应用指导手册》中关于抑郁症的相关诊断标准，首次发作或者复发性抑郁症患者;

(2) 年龄在60岁及以上;

(3) 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分＞17分;

(4) 临床资料完整，近1个月未使用抗抑郁药物治疗者;

(5) 患者或者家属均知情同意且签署同意书。

排除标准：

(1)合并严重心、肝、肾等器质性疾病患者;

(2)合并阿尔茨海默病、癫痫以及青光眼等躯体疾病的患者;

(3)接受心脏起搏器植入的老年患者;

(4)合并躁狂发作史及精神分裂症的患者。

3、治疗方法

度洛西汀组患者予以盐酸度洛西汀肠溶片初始用药量10mg/次口服，1次/d；依据患者耐受情况可在2周内调整用药剂量为20～40mg/d，其间还可根据实际情况予以个性化干预。此外给予患者rTMS假刺激，rTMS的治疗频率、次数及运动阈值均与联合干预组一致，但只有振动声音而不生成磁场效应，持续干预6周。联合干预组予以盐酸度洛西汀肠溶片联合rTMS：应用经颅磁刺激仪，选择"∞"字形的线圈。治疗时，将线圈中心置于患者左侧额叶背外侧的同时同头皮相切。治疗参数设定如下：治疗频率10Hz，运功阈值为80%，刺激1s，间隔20s，各序列均给予60次的刺激。20min/次，5次/周，持续干预6周。

 4、观察指标与方法

（1）HAMD评分。

治疗前及治疗1、2、4、6周后均应用HAMD评价患者抑郁程度。HAMD主要选择17项评分项目，均采取0~4分的5级评分法，评分越高表明抑郁情况越严重。

（2）认知功能。

治疗前后均应用神经心理状态评定量表（RBANS）评分、威斯康星卡片分类测验分析系统（WCST）评分评定患者的认知功能。其中 RBANS评定内容涵盖即刻记忆、视觉空间结构、语言、注意、词汇回忆及延迟记忆5项因子，得分低则表明认知功能越差。WCST包括13个评定因子，测定得分越高表明认知功能越好。

（3）不良反应。

5、临床疗效判定标准

根据患者HAMD评分减分率评价疗效，HAMD评分减分率=（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分）/治疗前HAMD评分×100%。临床痊愈：HAMD评分减分率≥75%；显效：HAMD评分减分率在50%～74%之间；有效：HAMD评分减分率在25%～49%之间；无效：HAMD评分减分率<25%。总有效率=临床痊愈率+显效率+有效率。

1、临床疗效比较

联合干预组临床痊愈21例（60.00%），显效8例（22.86%），有效4例（11.43%），无效2例（5.71%），总有效率为94.29%。度洛西汀组临床痊愈14例（40.00%），显效5例（14.29%），有效7例（20.00%），无效9例（25.71%），总有效率为74.29%。联合干预组治疗总有效率高于度洛西汀组（x²=5.285，P=0.022）。

2、HAMD评分比较

治疗前，2组HAMD评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗1、2、4、6周后2组HAMD评分较同组治疗前降低，且联合干预组较度洛西汀组低（P<0.01），见表1。

3、RBANS评分、WCST评分比较

治疗前，2组RBANS评分、WCST评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6周后，2组RBANS评分、WCST评分较同组治疗前升高，且联合干预组较度洛西汀组高（P<0.01），见表2。

4、安全性比较

2组患者治疗期间均无严重不良反应发生，即无严重肝肾损伤以及癫痫发作，治疗前后心率及血压均无明显变化，心电图无明显改变。联合干预组治疗期间发生1例刺激部位疼痛、1例感觉疲乏及2例头痛，不良反应总发生率为11.43%（4/35）。度洛西汀组治疗期间发生2例恶心呕吐、2例腹痛及1例头晕，不良反应总发生率为14.29%（5/35）。2组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P=1.000）。各组不良反应均可自行缓解，后续也可坚持用药治疗。

统计显示，我国抑郁症患病率为4%，抑郁症患者中老年人占比较高。老年抑郁症患者主要临床表现为情绪或者心境低落，并合并不同程度的认知功能障碍及行为变化，且患者常出现焦虑、自卑甚至自杀行为。抑郁症病变发生涉及脑部多个功能区域，其中前额叶及海马与抑郁关系紧密，患者除了存在神经影像学的异常表现，还存在脑内广泛神经生化代谢物质变化，表现为认知功能降低，易导致消极观念产生。

抑郁症发病与神经递质5-羟色胺有关，病理假说表述抑郁症发病与突触间隙5-羟色胺浓度下降有关。度洛西汀是一种5-羟色胺再摄取抑制剂，此类药物的抗抑郁效果在大量研究中已得到证实。龚新勇研究提示，度洛西汀可有效调节血清5-羟色胺水平。度洛西汀还可调节去甲肾上腺素，具有治疗尿失禁作用，可能是因为度洛西汀可提高脑脊髓5-羟色胺浓度，从而增加膀胱功能、尿括约肌收缩能力。也研究表明，单纯应用度洛西汀对抑郁症的干预效果一般，多数患者在停药后可出现复发情况。

本研究发现，rTMS在调节脑神经功能以及改善皮质代谢上作用突出，继而明显改善局部血流情况。本研究结果显示，治疗1、2、4、6周后2组HAMD评分低于治疗前，且联合干预组评分低于度洛西汀组，同时联合干预组治疗总有效率高于度洛西汀组，提示相较于度洛西汀联合rTMS假刺激方式，度洛西汀配合rTMS可起到协同配合作用，明显改善抑郁症状。分析原因主要是rTMS作为无创性物理治疗手段，可通过对特定皮质进行重复刺激，让皮肤兴奋性发生长期变化，从而起到治疗的目的。有研究证实，rTMS能明显纠正患者左脑DIPFC区，并且能通过额叶-扣带回-皮质下核团神经回路，增强中脑边缘系统以及纹状体多巴胺释放，从而发挥治疗抑郁症的效果。

老年抑郁症多伴生物学方面变化以及认知功能降低，研究证实抑郁障碍者认知功能损伤以额叶、颞叶损伤最为严重。rTMS在调节中枢神经功能及部分皮质代谢水平上有明显效果，此外rTMS经合理的磁刺激，使得脑白质持续修复，可有效提升认知以及记忆功能。RBANS评分是神经心理学测验，可评定患者神经心理状态，同时可反映认知功能，内容涵盖即刻记忆、视觉空间结构、语言、注意、词汇回忆及延迟记忆5项因子。WCST评分是根据以往经验进行分类、概括、工作记忆和认知转移的能力，较为敏感地观察是否存在局部脑部损伤，尤其是对评估额叶背外侧病变有较高敏感度，本研究结果显示，治疗6周后2组RBANS评分、WCST评分均较治疗前升高，而联合干预组明显高于度洛西汀组，提示采取rTMS联合度洛西汀可较好地改善患者认知功能。本研究中2组不良反应总发生率间无统计学差异，表明度洛西汀联合rTMS治疗老年抑郁症的安全性较高。

综上所述，度洛西汀联合rTMS治疗老年抑郁症确切，可有效缓解症状，改善认知功能，且安全性较高。但本研究也存在一些局限性，主要是样本量较小且研究未进行远期疗效等分析，可在今后的研究中扩大样本量及进行相关性分析，为治疗方案的应用推广提供更加可靠的依据。