学术前沿

重复经颅磁刺激（rTMS）治疗

rTMS是一种非侵入性脑刺激技术，能够调节离散皮层区域的活动，允许直接操纵局部大脑和间接操纵目标相关神经网络。早期研究表明，使用不同的刺激频率（Hz），可能会产生不同的效果。研究人员观察到，高频rTMS（>5Hz）进行的rTMS导致皮质兴奋性增加。低频rTMS（≤1Hz）刺激被认为会导致皮层抑制。左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）振荡减缓是SZ的一个早期病理生理生物标志物，与症状严重程度和认知障碍相关，DLPFC上的rTMS可能是SZ认知损伤的一种潜在的治疗手段。

研究发现，接受额外rTMS治疗的SZ患者的认知功能有了显著改善。Güleken等进行了为期4周的随机双盲假对照研究，研究发现，对双侧DLPFC进行20Hz rTMS确实可能会改善注意力、言语工作记忆，以及提升在干扰效应下将感知设置转换为新指令的能力以及信息处理速度，但它对SZ患者的一些执行功能，如计划、抽象推理、概念形成、集合维持和集合转移没有任何积极的影响。另一项随机对照研究表明，10Hz rTMS联合药物治疗可针对性改善慢性SZ患者的注意和执行功能障碍，但对核心记忆缺陷的改善作用有限。但有研究对左侧DLPFC进行4周的20Hz rTMS干预，证明可以改善伴有听觉幻觉的SZ患者的认知功能，尤其是即时记忆。机制研究表明，针对DLPFC的rTMS能够显著改善首发SZ患者的抑制控制能力，这主要是通过恢复关键脑区的正激活和增强负激活来实现的，但这项研究未使用标准化的认知评估工具，无法确定rTMS对其他认知领域的具体影响。除了刺激DLPFC，还有研究刺激右侧眶额叶皮层（OFC），结果证明，1Hz rTMS对首发SZ患者的临床症状和认知功能有改善效果，但在这项研究中需要注意，rTMS和假刺激组仅在改善SZ认知功能的测量与治疗研究共识的认知量表（MCCB）的总分上有显著差异，在其他认知领域（如处理速度、注意力、工作记忆等）未发现显著的组间差异。

尽管部分研究观察到rTMS对特定认知维度的改善效应，但现有证据仍存在显著异质性。在言语学习与记忆、注意力、执行功能方面，一项大规模的多中心研究未能证明高频rTMS在改善SZ患者认知功能方面的显著优势。随着时间的推移，真rTMS组和假rTMS组在多个认知领域都有所改善，而真rTMS没有显著的优势。Mittrach等将32名患者被随机分配到rTMS刺激组和假刺激组，rTMS刺激组在2周接受10次10Hz rTMS，假刺激组在刺激部位没有引起触觉，并保证没有发生实质性的皮质刺激。两组患者在执行功能、注意力、视觉运动整合和一般智力等没有显著差异，结果未证明rTMS治疗对认知表现有积极影响。值得注意的是，这两项研究的干预时间都少于4周，这可能是因为2、3周干预不足以诱导稳定的神经重塑，需要4周以上累积效应。另有研究在首次发作SZ患者中发现，1Hz rTMS和假刺激rTMS组在可重复性成套神经心理状态测验（RBANS）总分和即时记忆上没有显著差异，说明rTMS对神经认知功能的改善不显著。这可能是由于刺激频率以及刺激部位不同导致的。

rTMS无疑是相对安全便捷的，但不同研究得出的结论有差异，其对SZ患者的认知损伤的改善仍需要进一步验证（表2）。这种矛盾可能源于刺激参数的差异、评估工具敏感性和覆盖范围的局限性以及患者的异质性（包括患者的病程长短、疾病严重程度差异，以及个体在大脑结构和功能基础上的不同）。例如，高频刺激（10~20Hz）左侧DLPFC可能通过增强局部兴奋性改善部分认知功能，而短疗程或双侧刺激及其他部位的刺激可能因神经可塑性不足或网络调控复杂性导致效果受限。首发SZ患者和慢性SZ患者对rTMS的反应可能存在差异。未来需通过标准化刺激方案、精准分层入组及多维评估体系进一步验证疗效，并探索rTMS与其他干预手段的协同机制，以实现个体化认知康复策略。