BRAIN SCIENCE
学术前沿
盆底磁刺激联合盆底肌训练对女性膀胱过度活跃症的疗效观察
一
背景
膀胱过度活跃症（overactive bladder，OAB）由国际尿控协会（International Continence Society，ICS）定义为一种以“尿急”为主要症状，伴有尿频、夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）的症候群。过去也被命名为“不稳定膀胱（unstable bladder，UB）”“逼尿肌不稳定（detrusor instability，DI）""逼尿肌过度活动（detrusor overactive，DO）"等。随着社会人口老龄化及对高质量生活需求的增长，该症候群逐渐被临床广泛关注。研究表明，亚洲男性OAB发生率为19.5%，女性高达22.1%，65岁以上的女性OAB发生率（30.9%）是25岁以下女性发病率（4.8%）的6倍多。OAB患者尿急、尿频在夜间也不能控制和缓解，影响生活质量，同时研究发现女性OAB患者中抑郁、焦虑情绪问题发生率普遍较高，积极寻找OAB治疗方案，提高女性身心健康，改善生活质量是临床亟待解决的问题。
目前针对OAB的一线治疗包括药物治疗、饮食疗法和行为治疗，药物治疗主要为抗毒蕈碱药，该药有“口干”副作用而致饮水增多。饮食疗法由于环境干扰因素多，患者依从性、自控力差。上述两种治疗方式均不能有效改善OAB。许多研究证明盆底肌肉训练（pelvic floor muscle training，PFMT）能安全、有效的治疗盆底功能障碍性疾病，是目前常用的一线行为治疗手段。但部分女性盆底肌（pelvic floor muscle，PFM）肌力差、盆底肌肉收缩不协调，往往无法正确进行盆底肌肉训练。
盆底磁刺激（pelvic floor magnetic stimulation，PFMS）是一种新型的、对神经肌肉系统无创的刺激技术。目前研究证明磁刺激能明显改善脑损伤黑、脊髓损伤、泌尿外科术后的膀胱功能障碍。PFMS对压力性尿失禁、脏器脱垂、儿童排尿障碍、排便障碍等有积极治疗效果，PFMS联合骶神经磁刺激能显著缓解慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛症状。PFMS对盆底障碍性疾病有显著治疗效果，PFMS联合盆底肌训练治疗OAB鲜有报道，本研究将探讨PFMS联合PFMT对女性OAB的治疗效果及对OAB患者心理抑郁焦虑的影响，为临床治疗提供新思路。
二
资料与方法
1、病例资料
选取2020年10月—2021年9月在无锡市妇幼保健院门诊就诊的女性膀胱过度活跃症患者74例。
入选标准：
①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》中OAB的诊断标准；
②排尿日志显示3天内平均每天排尿≥8次，并且每天至少有1次UUI；
③未曾使用药物治疗OAB；
④认知功能正常，生活自理。
排除标准：
①严重肝胆疾病、恶性肿瘤、尿路梗阻、尿路结石等造成的膀胱刺激征者；
②存在尿路感染：尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。查尿常规提示尿白细胞增高等异常表现；
③认知功能障碍者；
④有脑损伤、脊髓损伤病史；
⑤盆腔脏器脱垂2度以上。
一般资料：
本实验使用随机数字法将受试对象随机分成PFMS+PFMT组（n=37）和PFMT对照组（n=37）。两组患者年龄、BMI、受孕生产情况和受教育程度见表1，两组数据差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。
2、治疗方法
本实验使用随机数字法将受试对象随机分成PFMS+PFMT组（n=37）和PFMT对照组（n=37）。PFMT：由专业治疗师指导盆底肌Kegel训练：Ⅰ类肌收缩-保持盆底肌30个/组，每天做5组，每次收缩保持5s，每10个收缩保持后休息5s。Ⅱ类肌快收-快放盆底肌10个一组，每组休息6-8s，每次3组，每天5组，月经期休息。PFMS+PFMT组在对照组的基础上，采用磁刺激仪，选择盆底膀胱过度活跃症处方，患者无需脱衣服直接坐在治疗椅上，使整个盆底置于磁治疗线圈上，磁场强度0-6T，刺激频率10Hz，刺激与间歇通断比4s：6s，根据患者的主观感受程度调节刺激强度，当出现舒适的收缩感后强度再加5%，每次治疗时间20min，隔日1次（经期除外），4周为1个疗程，共治疗8周。本治疗过程中制订居家打卡制度、门诊每2周复诊反馈制度，由专门治疗师、门诊医生负责监督，患者均能100%执行本治疗方案。
3、评定方法
所有患者治疗前、治疗过程中记录排尿日志（包括具体排尿时间、每次排尿量、是否有尿急尿意漏尿），治疗前、治疗4周及8周时，评估国际尿失禁咨询问卷-膀胱过度活动症分问卷（international consultation on incontinence question-naire overactive bladder，ICIQ-OAB）、尿失禁生活质量问卷（incontinence quality of life questionnaire，I-QOL）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)。
（1）ICIQ-OAB是由国际失禁咨询组织开发的，常用于评估OAB的严重程度。ICIQ-OAB 问卷由8个问题组成：尿频、夜尿、尿急和尿失禁频率的严重程度，以及对每种症状的烦恼程度，总分在0-16分。ICIQ-OAB具有专业性和循证依据支持，是目前OAB研究常用的问卷之一。
（2）I-QOL由女性泌尿学家Patrick等研制，共有22个问题，每个问题均有一个里特克量表，分为5个等级，对应1-5 分。I-QOL共涉及行为受限、对心理的影响、社交尴尬3个方面，分值在0-100分，分值越低代表尿失禁对患者造成的生活质量越差。该量表内部一致性较好。
（3）焦虑自评量和抑郁自评量表：负性情绪主要通过SAS和SDS评价，分别总分为80分。SAS>50分有焦虑情绪，SDS>53分有抑郁情绪。两者得分越高心理焦虑抑郁情绪越严重。
（4）排尿日志：记录每次排尿时间、每次排尿量、有无尿急尿意漏尿（急迫性尿失禁）。
（5）疗效评估：临床治疗效果分为治愈、改善、无效。治愈评价标准为：尿频、尿急及尿失禁症状消失。2次排尿间隔>2h，排尿次数<8次/天，夜尿<2次，ICIQ-OAB评分<3分；改善评价标准为：尿急、尿频症状缓解，尿失禁次数减少，每日排尿次数减少，2次排尿间隔时间延长，尿失禁次数至少减少为治疗前的1/2，无效评价标准为：尿频、尿急症状无缓解，UUI次数、每日排尿次数与排尿间隔时间较治疗前相仿甚至有增加。
总有效率=[（治愈数+改善数）/总病例数]×100%。
三
结果
PFMS+PFMT总有效率为94.59%，高于PFMT对照组总有效率为86.49%，P<0.05，差异有显著性意义，见表2。
排尿日志数据分析比较：
两组对象治疗前日均排尿总次数、夜间排尿均次数、日均UUI次数、平均每次排尿量均无明显差异，治疗4周、8周时上述各个指标均有显著差异（P<0.05，表3）。
OAB症状严重程度及生活质量评分结果比较：
两组对象治疗前ICIQ-OAB、I-QOL评分无明显差异，经治疗措施干预后，在4周、8周时间点，两评分指标均有显著差异（P<0.05，表4）。
心理状态评分结果比较：
两组对象治疗前SAS、抑郁指数评分无明显差异，治疗4周、8周时，SAS、抑郁指数均有显著差异（P<0.05，表5）。
四
讨论
磁刺激（magnet stimulation，MS）治疗是根据法拉第电磁感应原理，通过时变电流产生脉冲磁场，具有穿透性和无衰减性。欧洲泌尿外科协会最新指南中将MS作为UI的非手术治疗方法。PFMS作为MS的一种类型，通过刺激深部神经运动纤维，抑制膀胱排空反射，增加膀胱容量，从而改善尿频、排尿困难、压力性尿失禁、急迫性尿失禁等症状。PFMS能够刺激结肠，促进神经递质释放，加强肠肌丛、神经元及其突触连接，加快结肠运动来改善慢性功能性便秘。此外，研究发现PFMS对肛门失禁、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征、盆腔脏器脱垂等均有治疗作用，其相关机制仍需进一步研究。
单纯PFMT要求患者对PFM收缩有高度的认知理解。研究发现，30%-40%无盆底功能障碍和约70%盆底功能障碍女性对于盆底肌肉收缩的认知差，感受度低，往往不能进行正确PFM收缩。分析两组患者对Kegel训练的认知程度发现：年龄对PFM收缩的认知有影响，学历对其无影响。分析Kegel训练中PFM收缩情况数据发现，PFMS+PFMT组经首次磁治疗刺激后有7例不能正确收缩，经2次治疗后均能正确执行，而PFMT组中首次Kegel指导后仍不能正确收缩的有10例，2次治疗后仍有5例，全程治疗结束后仍有2例不能掌握。PFMS能帮助患者正确掌握Kegel训练。磁刺激无侵入性，能明显激活PFM帮助患者感受PFM收缩，正确引导Kegel训练，避免其他肌肉代偿，提高PFMT有效性。
马登扬等研究发现通过阻断M受体介导的逼尿肌收缩，增加膀胱容量从而改善OAB症状。PFMS通过调节阴部神经运动、感觉纤维调节逼尿肌，稳定膀胱功能。通过对OAB患者行为干预发现PFMT能显著降低男性OAB患者排尿频率及时间、单次排尿量明显提高，而单纯行为干预可能会由于患者抑郁、焦虑情绪致其过度关注排尿，产生过度如厕冲动行为，再次刺激OAB症状。此次研究中患者各个评价指标在治疗4周、8周时显著优于对照组，PFMS联合PFMT可以显著改善患者排尿间隔时间、尿急症状、提高膀胱容量，患者情绪障碍缓解，生活质量均有提高。患者通过积极参与治疗、排尿日志书写，体会到盆底肌肌力的提高、对小便的控制能力增强，从而缓解情绪障碍。研究证明情绪改善抑制冲动行为，可以矫正其行为习惯，分散注意力，也进一步改善尿急尿频症状。
盆底磁刺激作为一种简单、易执行、作用深、对人体无害的新型治疗手段，能够提高PFM感受性，通过联合主被动盆底肌肉训练，显著改善患者膀胱过度活跃症症状，提高生活质量，缓解焦虑抑郁情绪，为临床治疗OAB提供新思路。但本研究存在样本量尚小、观察时间短，远期治疗效果仍待进一步研究。
注文章出处：李嫜洁,张莉娟,朱燕华等.盆底磁刺激联合盆底肌训练对女性膀胱过度活跃症的疗效观察.[J].中国康复医学杂志.2022.38（1）:101-104.