学术前沿

一、背景

1、研究对象

将医院于2019年10月-2021年6月期间收治的PSD患者86例作为研究对象。

纳入标准：①所有患者均经过头颅MRI或CT检查确诊，并且符合《精神疾病诊断与统计手册》中的抑郁诊断标准；②所有患者在发病前均不存在脑器质性疾病、精神障碍，发病后不存在智能障碍、失语、意识障碍等情况。

排除标准：禁忌证如心脏支架者、带心脏起搏器者、耳蜗 植入物者、头颅内金属异物者、精神疾病者等。

按照性别、年龄、脑卒中类型、受教育年限组间匹配的原则分为观察组与对照组，各43例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2、治疗方法

两组基础治疗方案包括对患者血压、血糖、血脂等进行合理调控，以及相应的营养神经、改善循环、康复理疗等治疗方案。针对性抑郁症状首先实施心理干预，通过积极主动交流，及时把握患者病情进展以及心理动态，通过精神、心理双向疏导，向患者传递自身关心与同情，改善患者抑郁症状；其次认知干预，择取适宜时间就基础健康知识对患者、患者家属进行宣教，帮助其准确了解PSD的发病机制、防治方法等，帮助患者对治疗形成明确的认知，提高患者的治疗积极性；最后是康复训练，包括日常生活工作、肢体功能锻炼，以此帮助患者早期康复。

（1）对照组

在基础治疗上采用氟西汀进行抗抑郁治疗，其中氟西汀的初始给药剂量为20mg/d，并在2周内增加至40mg/d，连续口服8周。

（2）观察组

在对照组基础上，联合5Hz重复经颅磁刺激高频（TMS）左侧大脑半球额叶背外侧区域刺激治疗。具体方法：患者采取端坐位，医生测量其左侧大脑半球额叶背外侧区域，将高频TMS治疗仪上的线圈放在患者左侧大脑半球额叶背外侧区域，频率设为5Hz，时间为20min，采取80%的刺激强度，每周4次，连续治疗8周。

3、观察指标 

（1）抑郁情况：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评分，分值与抑郁程度正相关。

（2）临床疗效：分为治愈、显效、有效及无效。治愈即HAMD减分率≥75%；显效即HAMD减分率为50%～74%；有效即HAMD减分率为30%～49%；无效即HAMD减分率小于30%。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/观察例数。

（3）不良反应发生率：包括便秘、恶心食欲不振、头晕头痛及血压波动的发生情况。

三、结果

脑卒中患者即使得到及时治疗，部分患者也会留有不同程度后遗症，包括运动障碍、认知障碍、言语障碍等。由于脑卒中起病急、发展快，患者往往在短时间内难以接受和适应患病事实，对脑卒中病情未知、脑卒中后遗症的忧虑、高额医疗费的担心，以及害怕影响家庭关系、丧失自身价值等，因而容易产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，长时间处于抑郁状态，导致PSD的发生。

近年来国内外越来越多的学者探索有效心理干预在PSD患者治疗中的应用效果，心理干预应用于PSD可改善患者心理状况，缓解其负性情绪，提升生活能力，具有有效性与可行性；做好认知行为的干预相当必要，对PSD患者认知干预可改善其负性认知，帮助患者缓解抑郁症状，改善患者认知功能障碍情况，纠正患者的不良认识和不良行为以达到康复效果；康复训练有利于患者实现康复，促使早期恢复生理健康，获取良好的生存质量，促进心理健康。氟西汀是一种新型的抗抑郁类药物，能够有效抑制突触前膜间隙5-羚色胺的再次摄取情况，起到保护去甲肾上腺素的作用，进而使得两种神经递质处于平衡状态；并且氟西汀可刺激患者的运动神经，从而提升脑组织恢复速度；此外氟西汀起到了诱导新突触的作用，对患者脊髓神经起到刺激作用，患者感觉运动神经突触得到有效恢复，缓解了患者神经功能缺损情况。本研究观察组在心理、认知干预及康复训练的基础上增加氟西汀治疗，取得良好效果，治疗8周后总有效达到95.35%，明显高于对照组。

经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性局部技术，能直接刺激皮质神经元，它是1985年由Barker等学者创立并首先应用于人体，目前已逐渐走向成熟，主要用于了解、调节和干预大脑功能，当前临床中有关TMS改善脑卒中患者抑郁症状的确切机制尚不清楚，但有关数据显示：该机制与TMS改善PD以及AD的机制有很大相似之处，即TMS可通过时变磁场在大脑内产生感应电流而影响脑功能，在患者接受TMS治疗干预的情况下，能够明显改善抑郁影响下的脑灌注水平、代谢水平、褪黑激素水平、乃至单胺类递质水平，从而达到改善、缓解抑郁的效果。本研究结果显示观察组应用TMS治疗后8周的HAMD评分低于对照组，总有效率也高于对照组。而在TMS治疗方案的研究中证实了以左前额叶进行治疗的有效性，其主要依据是：对于脑卒中抑郁症患者而言，左前额叶血流灌注水平表现较低，直接通过该部位进行治疗，可明显提高血流灌注水平，在此基础之上TMS还可有效改善患者眼动睡眠时间，优化患者的睡眠质量，由此提示该治疗方案可能通过影响睡眠节律及生物周期来改善患者的脑功能，从而改善抑郁状态，提高了治疗效果；同时该操作为非侵入性操作，安全性高，本研究中两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，且症状较轻，所有患者均未出现癫痫发作及听力损害情况，说明TMS治疗安全性较高。

五、结论