学术前沿

全面发育迟缓(global development delay，GDD)指5岁以下儿童在粗大/精细运动、语言、认知、社交、日常生活活动等发育领域中，存在2个或以上显著落后于同龄儿童的领域。GDD患儿早期若不经积极干预，随着年龄增长可能出现相较正常儿童严重的智力与社交功能障碍，常需社会与家庭的长期支持。当前临床上主要通过语言训练、重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)等方法改善GDD患儿的语言发展，且疗效显著。而目前口腔部位的功能性电刺激(functional electrical stimulation，FES)主要用于治疗中枢神经系统损伤病人的功能障碍，其相对rTMS的中枢干预属于外周干预方法，对全面发育迟缓患儿语言发展的改善作用有待更深入的研究。本研究分析应用rTMS联合FES的“中枢-外周”协同模式治疗GDD患儿的效果，为临床应用提供参考。

1、对象

选取2020年1月—2022年4月在南宁市妇幼保健院所就诊的GDD患儿共54例。

纳入标准为∶

（1）符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》中GDD的诊断标准 ；

（2）持续接受治疗时间>6个月。

排除标准为∶

（1）影像学检查提示不适宜行rTMS治疗者；

（2）合并其它严重神经类、精神类疾病者；

（3）听力筛查提示听力障碍者；

（4）治疗时间未达标准或期间接受其它相关治疗者；

（5）其它脏器功能障碍者。

将患儿随机分为对照组与实验组，其中对照组27例，男19例，女8例，顺产分娩15人，剖宫产12人，平均年龄（3.42±1.30）岁，平均胎龄（37.1±1.5）周实验组27例，男18例，女9例，顺产分娩18人，剖宫产9人，平均年龄（3.40±1.03）岁，平均胎龄（37.8±1.1）周。本研究中的患儿监护人均已知情并自愿同意参加。

2、方法

对照组患儿进行常规的康复治疗，对每个患儿进行全面评估后制定并实施个体化的综合康复计划，每日进行包括各30min的个体辅导、集体教学等康复训练及rTMS治疗。康复训练包含语言训练、感统训练、手功能训练、社交训练、集体游戏课程等；rTMS治疗采用经颅磁刺激仪，治疗部位为背外侧额叶皮层，频率10Hz，强度为80%阈值强度，脉冲数为10，间歇时间10s，串数量110，脉冲总数1100，总时间20min，每周治疗5d，连续治疗4周为1个疗程，每两个疗程之间间隔7d，持续治疗6个月。

实验组患儿在对照组的康复训练及rTMS治疗基础上联合口腔部位的FES治疗，采用由上海西贝电子科技发展有限公司生产的吞咽语言障碍治疗仪，治疗部位为：（1）甲状软骨两侧，相当于环杓后肌、甲杓肌体表投影处；（2）颈部舌骨两侧，相当于二腹肌、下颌舌骨肌的体表投影处。输出强度为0~20mA，频率为30~80Hz，波宽为700ms，刺激强度调至患者所能耐受程度，20min/次，1次/d，每周治疗5d，持续治疗6个月。

3、观察指标 

两组患儿在干预前后分别进行Gesell发育诊断量表检查评定，包括粗大运动、精细运动、应物能、言语能、应人能5个维度，采用发育商数（development quotient，DQ）评价患儿各项发育水平，DQ=发育年龄/实际年龄×100，满分100分，分值越高则表示发育越好。除DQ分值外，也应用干预后DQ较干预前所提升的值分析治疗效果，分为4 个等级：

（1）显效：干预后DQ提升≥15；

（2）有效：10≤干预后DQ提升并<15；

（3）进步∶≤5干预后DQ提升<10；

（4）无效∶干预后DQ提升<5或呈负发展。

1、对照组和实验组惠儿一般情况比较 

两组患儿的一般情况中，性别、年龄、胎龄、分娩方式比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2、对照组和实验组患儿治疗前、后的DQ值的组间比较

两组患儿间治疗前Gesell评定5个维度DQ值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；经6个月干预后，两组患儿各维度DQ均值都高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后各维度DQ值的组间比较中，粗大运动、精细运动、应物能、应人能相比，差异均无统计学意义（P>0.05），而实验组的言语能均值较对照组的显著提高（P<0.05）。见表2。

3、对照组和实验组患儿治疗后Gesell检查言语能DQ疗效对比 

将两组患儿治疗后较治疗前言语能DQ的提升分值进行等级划分比较，实验组的显效率与有效率均比对照组高，且差异具有统计学意义（Z=-3.963，P<0.001）。见表3。

1、全面发育迟缓概述

GDD属于儿童神经发育障碍性疾病，发病率为1%～3%左右，其病因可能为遗传因素或先天性的感染、围生期新生儿的窒息、早产等严重并发症以及脑发育不良感染、产后创伤或感染、代谢障碍等。GDD是一种暂时性诊断，患儿可发育为正常儿童，也可能以认知障碍或运动障碍发育为智力残疾、学习障碍或脑性瘫痪等，甚至发展成终身残疾，柯海娟等的研究结果显示对于非进行性脑损害因素所致的GDD患儿，早期的综合性干预对其预后有较为肯定的疗效，目前主要的早期干预方法有运动训练、作业训练、语言训练、认知训练、感统训练、药物、音乐治疗、中医治疗等。本研究分析了在常规康复训练基础上将rTMS的中枢干预联合口腔部位FES的外周干预这一协同模式对GDD儿童的临床疗效。

2、重复经颅磁刺激与功能性电刺激的干预结果与研究进展

结果显示，两组患儿在经过rTMS干预后的Gesell评估中，粗大运动、精细运动、应物能、言语能、应人能这5个维度的均值与干预前相比均有提高，且差异均有统计学意义（P<0.05），与毛华芳等的研究结果较为相符。rTMS用刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅骨产生刺激使神经元发生一系列的生理生化反应，在时下已经成为较成熟的一项中枢干预手段，Finisguerra等的研究表明rTMS作为非侵入性脑刺激技术的一种，支持将其作为儿童神经障碍类疾病的治疗工具，并且如果在结合功能性认知训练以及儿童与家庭拥有高度依从性时，总体显示了积极的治疗效果。

对照组与实验组的比较结果中显示，经干预后的言语能维度中，实验组的均值、显效率与有效率都高于对照组，且差异都有统计学意义（P<0.05），说明即使两组患儿经过rTMS干预后言语能整体均有提升，但实验组经过rTMS联合FES的"中枢-外周”协同模式对于GDD儿童的语言发展更为有效。在口腔周围部位使用FES是利用功能性电刺激治疗仪对口腔周围具有发音功能的肌肉进行神经肌肉电刺激的一种方法，相比于rTMS针对中枢神经的刺激而言属于外周刺激，段红莉等将其应用于中枢神经损伤后的构音障碍或吞咽障碍患者中，在改善患者的发音参数、语言清晰度、交流能力以及口咽部运动障碍有显著疗效。而在对儿童神经发育障碍性疾病的干预中，FES更多的是作为改善患儿大运动发育迟缓的一种辅助手段，利用FES刺激神经、肌肉并促进其生长发育，从而有效改善神经系统对运动功能的控制与整合，其疗效也已经在临床中得到大量证据的认可。语言功能与运动功能也一样，都并非单一依靠神经系统支配或局部肌肉运动就能完成，而是一个复杂的由神经系统反馈与局部肌肉收缩运动整合的反射过程。刘柏秋等的研究中尝试将FES联合传统的语言训练治疗语言发育迟缓患儿，患儿在治疗前后语言功能确有提高，却缺少了将FES作为单一变量的随机对照的实验条件，FES能否针对性改善患儿语言功能的发展仍有待更多临床研究。

3、从针对运动功能到言语功能、成人到儿童的理论转型 

在合适的频率与强度下的rTMS可调节突触结构和功能可塑性，由此对生物体的学习记忆能力与认知语言功能产生影响；而FES同时刺激甲状软骨两侧与颈部舌骨两侧肌群，促进肌肉收缩，调节其神经功能及兴奋性，使声带、喉部、舌根的运动功能以及灵活性增强，两种不同的刺激方法均对语言发育障碍有一定的改善效果。贾杰所提出的“中枢-外周-中枢”闭环康复理念在治疗脑卒中后手功能障碍中有重要的作用，该理念充分结合中枢与外周干预两大手段，既直接对相应的脑功能区进行刺激输入，也使外周刺激强化局部神经肌肉控制再反馈于中枢，有效改善中枢系统对外周功能区的控制与整合，刺激脑功能的重塑。而Brunon等认为与成人相比，儿童的大脑在接受刺激后可能会加速神经的可塑性。因此，联合外周刺激的非侵入性脑刺激技术在调节和增强儿童大脑可塑性方面可能比成人具有更大的潜力。成人脑卒中康复是一个“从1到0再到1”的过程，是基于大脑可塑性的理论重塑神经功能；相比之下，儿童康复更像"从0到1"的过程，是遵循儿童发育的规律去引导患儿习得未掌握的功能，是真正意义上“从零开始”的过程，其过程耗时长、治疗总成本高，甚至需要终身接受治疗。rTMS联合FES改善GDD患儿语言发展的“中枢-外周”协同模式基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理念，在本研究中将其核心理念从脑卒中后运动功能障碍的治疗运用至儿童康复领域当中，且经数据检验与分析后得到有效的临床效果，为该理念的转变运用提供了循证医学证据。

综上所述，本研究中的“中枢-外周”协同模式相较于在传统的康复训练基础上单独联合中枢刺激或外周刺激其一而言，可更为有效地提高GDD患儿语言发展的康复效果，有一定临床参考价值。如果能介入到GDD儿童的早期康复中，可节省长期的治疗成本，减轻家庭与社会的经济压力。但本研究仍存在不足之处，如随机对照研究的样本量不多、所观察的量表客观指标较单一等，临床仍需进行更多大样本量、观察指标多样化的研究以进一步为该模式提供循证医学证据。