学术前沿

脑卒中是导致成人残疾的主要病因。运动障碍是导致活动能力和功能受限的原因，也是脑卒中后最常见的残疾原因之一。然而卒中后，患者表现出步态障碍后，导致其发生跌倒的风险增高，干扰其进行社会活动，并降低患者的生活质量。因此，恢复步行功能是卒中后康复治疗的主要目标之一。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是通过连续的序列或周期性的磁场脉冲序列（通过rTMS线圈传递）在底层组织中产生电流。可用于治疗帕金森、卒中、抑郁症、癫痫及睡眠障碍等疾病。近年来，许多研究发现，rTMS具有促进神经可塑性和改善脑卒中后步态障碍的潜力，但也有少数研究表明rTMS对于改善步态方面并没有明显的效果。因此，本研究采用Meta分析的方法，将rTMS对脑卒中后步态影响的随机对照试验进行分析与评价，为今后rTMS在卒中后步行功能恢复中的科学应用提供依据。

2、方法

①对cochrane图书馆、Web of Science、Pubmed数据库、EMBASE、中国生物医学数据库、中国知网、万方和维普数据库检索从建库至2022年3月前的所有文献资料。

②检索词采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括Stroke、cerebral infarction、Brain Vascular Accident、CAV、CAVs、Apoplex-y、Acute Cerebrovascular Accident、gait、gaits、tran-scranial magnetic stimulation、magnetic stimulation、rTMS。中文检索词包括卒中、脑梗死、脑出血、中风、偏瘫、步态、经颅磁刺激、磁刺激。

4、统计学方法

所有定量分析的数据均使用Rev-Man5.4软件进行。计量资料以均数差（mean difference，MD）及其95%CI表示。用I²分析不同研究间的异质性。当异质性较小时（I²<50%，P>0.1），使用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1，I²≥50%时，寻找异质性来源，如果不能确定异质性来源，可以选择描述性分析。

文献检索结果

检索电子数据库获得文献1175篇，其中英文1049篇，中文126篇，经过标准流程逐一筛选，浏览文献收录的参考文献获得符合本研究的文献1篇，最终共纳入文献11篇，共计350例患者。筛选流程见图1。

纳入文献基本特征

表1为纳入文献的基本特征，表2为rTMS方案，表3为文献质量评价表。最终纳入分析的文献中，有6篇文献对随机方法进行了明确描述，有6篇选用了双盲，1篇选用了单盲，1篇报道了有2例受试者由于参与动机较低而退出。文献质量评价使用改良JADAD评分量表进行，高质量研究的总分为4～7分。本研究共有8篇文章在4分以上，其中4篇达到6～7分。纳入的研究方法学质量评价的结果见图2，3。

Meta分析

（1）rTMS对步速的影响

7项研究评估了rTMS对步行速度的影响，并被纳入Meta分析，共计277例患者。异质性检验（I²=0%，P=0.90），选择固定效应模型。结果表明：rTMS在改善脑卒中患者步速方面rTMS联合其他康复疗法较对照组效果更好[MD=10.70，95%CI（7.67，13.73），P<0.001]。见图4。

（2）rTMS对步频的影响

4项研究评估了rTMS对步频（Cadence）的影响，共计132例患者。异质性检验（F=0%，P=0.75），选择固定效应模型。结果表明：在改善脑卒中患者步频方面rTMS联合其他康复疗法较对照组效果更好[MD=7.14，95%CI（4.80，9. 48），P<0.001]。见图5。

（3）rTMS对脑卒中患者步行功能6MWT评定的影响 

3项研究评估了rTMS对6MWT的影响，共计35例患者。异质性检验（I²=0%，P=0.41），选择固定效应模型。结果表明：观察组6MWT显著优于对照组[MD=24.77，95%CI（13.61，35.93），P<0.001]。见图6。

（4）rTMS对脑卒中患者步行功能10MWT评定的影响 

3项研究评估了rTMS对10MWT的影响，共有34例患者。异质性检验（P=82%，P<0.001），选择随机效应模型。合并效应具有显著差异，[MD=-1.98，95%CI（-2.90，-1.05），P<0.001]，表明观察组10MWT显著优于对照组。见图7。敏感性分析异质性来源，发现剔除Lee等干预疗程和刺激频率和同组研究存在差异的文献后，异质性较小（F=19%，P=0.27），选择固定效应模型。观察组10MWT显著优于对照组[MD=-3.47，95%CI（一4. 77，-2.16），P<0.001]。见图8。

（5）rTMS对脑卒中患者步行功能TUG评定的影响

2项研究评估了rTMS对TUG的影响，共计51例患者。异质性检验（I²=0%，P=0.84），选择固定效应模型。结果表明：观察组同对照组相比并没有显著差异[MD=-4.83，95%CI（-9.58，-0.08），P=0.05]。见图9。

（6）亚组分析

针对时空步态参数这一结局指标，按照脑卒中患者不同干预疗程和rTMS刺激频率不同进行亚组分析，结果显示，不同干预疗程、rTMS刺激频率的观察组患者干预后的步速、步频与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.01），见表4。

发表偏倚漏斗图

对结局指标步态的步速和步频进行漏斗图分析，各点基本是对称的，显示此研究发表偏倚不明显。见图10，11。

本研究最终纳入11项符合标准的随机对照试验，且文献质量水平处于中上等。Meta分析结果显示，rTMS结合其他康复疗法可以提高脑卒中患者步态恢复能力。

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，常常引起机体运动控制能力降低，从而表现出肌力、平衡力、步行等功能发生障碍。研究表明，在我国脑卒中的发病率不断增长，尤其好发于老年人。根据国际功能、残疾和健康分类，步行是活动和参与的一个重要组成部分，寻找改善步态康复的策略是治疗卒中后患者的关键。有研究表明，大多数脑卒中幸存者会出现肢体痉挛，影响患者步行功能，降低幸福感和生活质量；并且异常的步态导致脑卒中患者发生跌倒的风险增高。

现阶段，虽然对于存在步行功能障碍的卒中患者积极地制定了步态康复治疗方案，如进行跑步机训练、机器人辅助训练、任务导向训练等，但对于脑卒中患者的步态改善效果并不理想。rTMS具有易于操作、安全、无创性的优点。

Meta分析结果显示，rTMS联合其他康复治疗有利于脑卒中患者步态的恢复，与Vaz等研究结果相符。有7篇研究使用三维步态分析对步速进行分析，结果表明，rTMS联合其他康复训练对于改善脑卒中患者步速方面具有积极作用。4篇研究对步频进行分析，结果表明，rTMS联合其他康复训练对于调整脑卒中患者的步频节奏效果显著。6MWT被广泛用于评估步态耐力，评估6分钟的步行总距离。据报道，6MWT对神经功能缺损患者的步态测量具有较高的重测可靠性。本研究显示，rTMS联合其他康复训练对于提高脑卒中患者6MWT具有积极作用，观察组6MWT显著优于对照组，对脑卒中患者步态能力有显著疗效。10MWT是评价行走速度最常用的评价方法之一。本研究显示rTMS联合其他康复训练对于提高患者10MWT有明显优势。但是，异质性检验发现各研究组间存在较大异质性，推测可能与各研究组间刺激频率和干预时间不同有关。当剔除差异明显的文献后，rTMS联合其他康复训练与对照组相比仍有显著性差异。TUG具有良好的信度和效度，可体现受试者功能性步行能力。本研究表明，rTMS联合其他康复训练对改善脑卒中患者步行能力的效果并不显著。分析原因可能与纳入研究的文献数量少、样本量小以及rTMS的刺激强度等有关。

本研究的局限性为：本研究仅纳入了以中英发表的文献，因此可能会导致文献选择偏倚。我们纳入的研究使用了不同的rTMS参数，包括频率、强度、每天的治疗时长和每周的治疗天数以及传统物理治疗期间的康复锻炼类型，在不同的研究中也有所不同。另一点需要考虑的问题是，由于目前rTMS对步态影响的研究较少，现有的临床证据从数量和质量上相对局限，我们将低频抑制性与高频兴奋性rTMS一起进行了分析，以上对结果的判断都可能存在一定影响。因此，仍需要进行操作规范且高质量的临床随机对照试验，且不同的干预时间、作用强度、刺激频率以及不同的联合治疗方法至今未得到规范、统一，需要在今后的研究中予以关注。