学术前沿

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)属于儿童早期精神类疾患，核心症状主要表现为社会交往沟通障碍、重复刻板行为或限制性兴趣，出现感觉统合失调如触觉防御障碍、性格障碍、视听语言障碍、身体运动协调障碍等，严重影响患儿的正常生长发育。感觉统合训练是一种常见的康复训练，能有效提高患儿的感知功能，改善其感觉动作、社会性功能和行为调节，从而改善孤独症的感知问题，但该训练的近期疗效并不显著，需要求患儿长期坚持训练。因此，临床需联合其他治疗方案，以提升整体疗效，改善患儿近、远期预后。重复经颅磁刺激治疗(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)属于一种神经电生理刺激技术，具有无创、无痛、安全、有效、操作简便等特点，常用于神经、肢体功能方面康复领域，具有显著疗效，近年来应用于小儿ASD，能明显改善患儿的脑组织神经细胞功能，提升其情绪与行为控制能力，强化其理解能力、日常生活活动能力和运动能力。本文旨在探讨rTMS联合感觉统合训练在ASD患儿中的临床应用效果，现将结果报道以下：

1、一般资料

选取2020年2月至2021年8月期间陕西省康复医院(陕西省残疾人康复中心)收治且符合以下纳入和排除标准的82例ASD患儿作为研究对象。

纳入标准：

(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(The Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-V)的ASD诊断标准，经智力商数(Intelligence Quotient，IQ)测试显示在70以上者；

(2)儿童孤独症评定量表(Child autism Rating Scale，CARS)评估分值在30分以上者；

(3)年龄1~12岁；

(4)脑电图显示正常，心电图显示为窦性心律者；

(5)治疗依从性良好者。

排除标准：

(1)伴有严重躯体疾病者；

(2)合并童年瓦解性精神障碍、精神分裂症等精神系统疾病者；

(3)癫痫者或精神发育迟滞者；

(4)近期应用抗精神药物治疗史者；

(5)既往3个月或受试期间接受正规结构化统合训练者；

(6)对本研究康复训练方法排斥，无法接受治疗者。

依照患儿入院时间进行排序编号，并由电脑生成随机数字表，以1：1比例随机分为对照组和观察组，每组41例。两组患儿的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可性。见表1。

2、治疗方法

两组患儿均给予综合性治疗，如服用对脑神经起到保护作用的药物、促进脑循环、纠正异常颅内压、吸氧等。

 （1）对照组

该组患儿采用感觉统合训练。具体方法：采用平衡触觉板、平衡木（台）、晃动独木桥、跳床、滑板、滑梯、趴地推球、吊缆、滚筒、大龙球、羊角球及按摩球等训练器具，对患儿的视觉、听觉、本体感、前庭及触觉等方面进行活动训练，分为上、下午各训练1次，每次持续30min，共训练6个月。训练期间，针对患儿感觉敏感部分采取缓慢匀速、重压治疗，对感觉迟钝部位采取轻快、不规则的治疗，针对患儿进步之处加以表扬奖励。

 （2）观察组

该组患儿基于对照组的训练基础上应用重复经颅磁刺激仪进行rTMS治疗。确保患儿在安静、无干扰的环境下进行治疗，有生活半年以上的监护人对患儿进行照护，有专业测试人员持培训上岗行操作。嘱患儿取端坐位，颞部皮层上面放置“8”字形线圈，通过肌电放大器触发对侧手部的鱼际肌，记录运动诱发电位（motor evoked potential，MEP），调整刺激部位和刺激量，确保一半以上刺激能诱发的MEP波幅在50μV以上，记录刺激输出量为运动阈值（motor threshold，MT）；取仰卧位，刺激调整为90%MT，频率调整为1Hz、对大脑背外侧前额叶皮层（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）进行刺激，每次有400个磁脉冲，且每间隔20s出现10个磁脉冲，每周训练5次，周六、周日为休息日，以上为一个治疗周期，共开展6个疗程，开展第3、4个疗程时，主要刺激右侧DLPFC，开展第5、6个疗程时，主要刺激双侧DLPFC。

 3、观察指标与评价方法

 （1）核心症状改善情况

核心症状为兴趣狭窄、持久性的社会交流障碍、刻板行为共3项，记录以上改善症状情况，核心症状总改善率=（2项核心症状改善+1项核心症状改善）改善患儿例数/总患儿例数×100%。记录两组患儿在治疗前及治疗6个月后的核心症状总改善率。

 （2）临床症状改善情况

观察两组患儿在治疗前及治疗6个月后的临床症状改善情况。(1)儿童孤独症评定量表：总分值为60分，一旦分值在30分及以上提示ASD即为确诊；(2)孤独症儿童行为检查表（Autism Behavior Checklist，ABC）：总分值为158分，筛查分值界线为57分，诊断分值为67分以上，得分越高提示患儿的孤独症行为越严重；(3)孤独症治疗评定量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）：内容涉及语言、社交、知觉及行为共4个维度，每个维度分为14个条目、20个条目、18个条目及25个条目，总分为179分，分数越高提示患儿的孤独症相关症状越严重。(4)感觉统合评定量表：分为前庭失衡、触觉防御、本体感觉、学习能力共4项评分，分值依次分为70分、105分、60分、40分，得分经标准化评分系统换算后，得分越高表示患儿的感觉统合能力失调改善情况越良好。

 （3）睡眠质量改善情况

应用中文版儿童睡眠习惯问卷（Children's Sleep Habit Questionnaire，CSHQ）评估两组患儿治疗前与治疗6个月后的睡眠质量情况。检查项目有睡眠呼吸障碍、睡眠焦虑、睡眠持续时间不规律、就寝习惯不良、白天嗜睡、异态睡眠、夜醒、入睡潜伏期延长8个维度，48项题目（33题为计分项），采用3级评分法（1~3分），总分值为99分，得分越高提示患儿的睡眠质量越差。

1、两组患儿的核心症状改善情况比较

观察组患儿的核心症状总改善率为97.56%，明显高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2、两组患儿治疗前后的临床治疗改善情况比较

治疗6个月后，两组患儿的CARS评分、ABC评分及ATEC评分明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3、两组患儿治疗前后的感觉统合评定量表评分比较

治疗6个月后，两组患儿感觉统合评定量表中关于前庭失衡、触觉防御、本体感觉及学习能力共4 项评分均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

4、两组患儿治疗前后的睡眠质量改善情况比较 

治疗6个月后，两组患儿的CSHQ评分明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

ASD发病于儿童早期，属于广泛性发育障碍的典型疾病。既往报道称，ASD患儿的IQ水平接近于正常儿童IQ水平，尤其高功能孤独的IQ可在70以上。因此，ASD患儿接受早期、长期、系统性、科学、合理的康复治疗，利于其疾病归转和身心健康发育。感觉统合训练是治疗ASD患儿的基础康复训练之一，能训练患儿的注意力，利于其认知功能、适应性行为及孤独症的改善，但患儿需长期坚持此康复训练，且近期预后并不理想。

近年来，临床康复领域逐渐应用rTMS治疗ASD患儿，rTMS能通过磁场产生毫赫兹的感应电流，来调节神经递质间与脑电超慢波频率的对应关系，并对脑神经递质的电活动起到平衡作用，以放大神经细胞的原动作电位的功效，进而改善有效脑组织的生理功能，从而纠正个体的刻板行为、语言能力障碍及注意力障碍等症状，缓解孤独症病情。本文研究结果显示，rTMS联合感觉统合训练治疗ASD患儿能提高核心症状总改善率至97.56%，明显高于仅选择感觉统合训练的患儿，张科技等报道可佐证本文论点。

本文观察ASD患儿CARS评分、ABC评分、ATEC评分及感觉统合评定量表评分发现，两组患儿前三项评分均显著降低，而感觉统合评定量表中关于前庭失衡、解决防御、本体感觉及学习能力共4项评分均明显提升，且观察组改善幅度更为明显，提示rTMS联合感觉统合训练治疗能促进ASD患儿的孤独症相关症状与行为改善。分析可知，感觉统合训练采用多种设备如滑板、平衡台、按摩球及跳床等进行一系列运动训练，能有效刺激患儿的触觉、本体感及前庭功能，并将控制感觉信息迅速传递至神经系统的通路，有效调节各类感官的敏感度，以改善感觉统合失调，并促进其运动协调能力和感知觉功能提高。

rTMS是一种非侵入式治疗手段，首先，其通过在脑组织内产生感应电流以对神经元产生刺激作用，阻止异常脑电活动，进而有效调节神经递质，促进机体语言、认知、共情能力及动作模仿能力等功能障碍改善；其次，其能重复经颅刺激背外侧前额叶，缓解因前额叶脑区Gam-ma波段相位相干活动过度，促使抑制性神经递质大量分泌，对调节大脑皮层的兴奋抑制平衡起到有利帮助，并能增强其理解能力和情绪与行为控制能力；再者，电刺激能有效激活神经细胞及神经纤维的生长发育，增强神经细胞功能，利于患儿运动功能与生活协调能力提升。故而能明显改善患儿的认知、自我调节能力、情绪控制能力及语言功能等，利于纠正其刻板印象，利于患儿生活自理能力、社会交往能力提升。

既往研究表明，ASD患儿多伴睡眠障碍，其病理机制尚不十分清楚，多与神经生化因素、免疫学因素及脑器质因素等有关，患者长期睡眠质量低下会影响其精神状态和身心发育。本研究中，ASD患儿加予rTMS治疗后，能明显改善患儿的脑皮层神经元兴奋性，对脑组织生理功能产生积极效应；同时结合感觉统合训练，能明显改善患儿的感觉综合失调和感觉所引起的发育障碍，两者联合治疗有效调节神经递质的异常分泌，利于孤独症相关症状的改善，提升患儿的睡眠质量。

综上所述，rTMS联合感觉统合训练治疗ASD患儿的疗效明确，能明显促进其孤独症核心症状和相关症状行为改善，改善孤独症病情，利于患儿的睡眠质量提升，具有在临床康复科领域中的应用价值。