行业指南

物理治疗:重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是研究最广泛的两种非侵入性脑刺激干预措施,对于AD治疗有一定的疗效。最新meta分析指出rTMS可改善轻度至中度AD患者整体认知功能。最近一项针对轻中度AD患者顶叶-海马rTMS干预(每周5次,共10次)后为期12周随访的随机对照研究显示,rTMS对左侧顶叶皮质的高度特异性改善了AD患者的认知功能。

推荐意见:高频rTMS可以改善AD患者记忆功能(Ⅲ级证据,B级推荐)。

单脉冲经颅磁刺激(singlepulse transcranial magnetic stimulation,sTMS):TMS的治疗原理是根据法拉第电磁感应，通过线圈产生的磁场穿透颅骨并在相应的大脑皮质中诱发微小的感应电流，从而调节神经功能。多项研究对sTMS治疗无先兆及先兆偏头痛急性发作的有效性及良好耐受性提供了有力证据。一项多中心RCT研究纳入164名有先兆偏头痛病人，随机分为接受便携式sTMS治疗组及假刺激组，sTMS组的2小时无痛率[32/82(39%)]显著高于假刺激组[18/82(22%)]，且持续无痛率在治疗后24小时和48小时仍显著高于假刺激组。主要不良反应为诱发癫痫发作、头皮感觉异常及听力损害 。

非药物治疗:(1)神经调控治疗:经颅磁刺激:酒精依赖的治疗有助于减少脑损伤的进一步加重,目前非药物治疗中,重复经颅磁刺激有较为明确的临床效果,不仅可以减少酒精渴求和酒精摄入量,还可以明显减少患者复饮。既往较多临床研究已验证了对背外侧前额叶(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)的重复经颅磁刺激可有效改善临床预后,本指南编写团队组织国内多中心临床研究并结合国外研究的结果,推荐使用高频重复磁刺激治疗(高频刺激:10Hz,详见下段推荐参数),而且对左侧DLPFC的刺激优于右侧。近来也有研究发现对内侧前额叶和前扣带回皮质的深部经颅磁刺激也有临床效果,但其他部位(如岛回)的经颅磁刺激的临床治疗作用则不明显。

推荐意见11:对左侧DLPFC的高频重复经颅磁刺激治疗可有效改善临床预后,减少酒精渴求和复饮，以下参数具有良好的有效性和安全性[刺激部位:左侧DLPFC区:刺激强度:110%运动阈值(MT);刺激频率10Hz;刺激时间:5s/次(循环);间歇时间:间隔20s/次(循环);每疗程刺激次数:每天30次(循环),共10d]。

推荐意见12:其他脑区的重复经颅磁刺激治疗也能减少酒精渴求和复饮,但其疗效是否优于对左侧 DLPFC的高频重复经颅磁刺激治疗仍不明确。

考试焦虑障碍的推荐物理治疗有哪些?

针对考试焦虑障碍的物理治疗，推荐两种类型:一种是辅助于心理治疗的物理治疗方式包括生物反馈和虚拟现实技术，另一种是经颅磁刺激治疗(rTMS)。两者均对考试焦虑有一定疗效。

rTMS治疗焦虑症状，主要靶向的脑区是背外侧前额叶(DLPFC，也有以顶叶皮层为靶点，从rTMS的治疗频率上来说，以1Hz的低频rTMS治疗焦虑为主，少数研究以20Hz高频的rTMS也证明了治疗焦虑的有效性。

(五)盆底磁刺激

推荐意见14:磁刺激疗法具有操作简便、无创、无侵入、穿透力强等特点，可有效改善盆底功能，临床推广应用意义较大。(证据等级:A:推荐强度:强)

磁刺激是电磁感应原理衍生出的一种治疗方法，组织中的电流受其精确诱导，促使神经轴去极化，反复激活肌肉组织，增强其肌力和耐力，使盆底功能受盆底肌群活动影响而改善。Lim等研究发现压力性尿失禁患者对磁刺激治疗接受度高,耐受性好,治疗满意度高,不良事件发生率及脱落率低;且已有研究证实磁刺激治疗压力性尿失禁具有确切的远期疗效。Bharucha等研究发现,磁刺激治疗大便失禁患者的原理可能与增加肛门挤压的压力和直肠顺应性相关。

经颅磁刺激联合脑电图技术(transcranial magnetic stimulation-electroencephalography, TMS-EEG)共识意见

推荐将TMS-EEG作为多模态评估方法之一，提高意识评估的准确性。

推荐强度:弱推荐

【说明】

TMS-EEG是在大脑皮质接受经颅磁刺激的同时，记录大脑皮质电反应的无创检测技术,可以反映大脑信息丰富度和集成信息的能力,即产生意识的能力,具有较高的时间分辨率,无需患者主动配合。客观定量指标如扰动复杂指数(perturbational complexity index,PCI)可量化脑电复杂度，在个体层面上区分意识水平。清醒状态、MCS的PCI值>0.3，深度睡眠、VS的PCI值<0.34。TMS-EEG还可用于意识障碍的治疗效果评价和机制分析。

经颅磁刺激(TMS)共识意见

推荐在pDoC患者原发病情稳定及脑水肿消退后，可根据病情进行多疗程 TMS治疗。推荐强度:弱推荐

【说明】

TMS通过电磁脉冲增强大脑皮质的兴奋性突触活动，调节皮质兴奋性，促进神经可塑性。重复经颅磁剌激(rTMS)是最常用的刺激模式，一般认为高频rTMS具有皮质兴奋性效应，低频具有抑制性效应。目前多使用高频(5H、10Hz、20Hz)rTMS刺激前额叶背外侧区(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)、后顶叶皮质(posterior parietal cortex,PPC)，刺激强度为80%~100%静息运动阈值，1000~1500个脉冲，疗程为1~20d。间歇爆发模式脉冲刺激(intermittent thetaburst stimulation,iTBS)可能也是一种有效的模式。MCS患者的总体获益优于VS/UWS患者。对具有靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部位颅骨缺损或体内金属植入物(包括带有呼吸机、金属气管套管等)的患者慎用。

1、运动功能康复：

a)对于早期不能主动配合的患者，推荐的运动功能康复方案包括：物理因子治疗（神经肌肉电刺激、功能性电刺激、生物反馈治疗等）、神经调控治疗（经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、脊神经电刺激等）等；

b)对于早期能主动配合的患者，推荐的运动功能康复方案包括：物理因子治疗（神经肌肉电刺激、功能性电刺激、生物反馈治疗等）、神经调控治疗（经颅直流电刺激、重复经颅磁刺激、脊神经电刺激等）等。

2、呼吸功能康复中物理因子治疗：呼吸肌低中频电刺激、超声波、磁刺激等。

3、吞咽功能康复：

a)对于意识清醒可配合或部分配合时：吞咽肌电刺激训练（低频/中频电刺激）、口咽部感觉刺激训练（口咽部感觉综合刺激、冰刺激、嗅觉刺激、气脉冲刺激）、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。

4、意识障碍康复：

d)神经调控治疗：建议根据患者的具体情况选择合理的非侵入性神经调控技术改善患者意识障碍，主要包括：周围神经电刺激、迷走神经电刺激、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激。

5、肌骨关节康复：

a)肌痉挛：针对肌痉挛的预防和治疗，推荐采用的康复干预手段包括：瘫痪肢体良肢位的摆放、牵伸训练、关节被动活动训练、站立训练、经皮神经肌肉电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。

6、疼痛、躁动管理：脑卒中重症患者疼痛躁动的管理宜遵循临床药物治疗为主，康复治疗为辅的原则，推荐的康复干预手段包括：运动疗法、经皮神经肌肉电刺激、重复经颅磁刺激、音乐疗法等。

三叉神经痛 B2

带状疱疹后神经痛 B2

痛性糖尿病周围神经病变 B2

术后/创伤后疼痛 A2

痛性神经根病 B2

脊髓损伤相关的中枢性神经痛 A1

卒中后中枢性疼痛 A2

推荐意见11:推荐重复经颅磁刺激(rTMS)用于帕金森病患者吞咽障碍的治疗(C级推荐，4级证据)。

推荐意见说明:rTMS对帕金森病患者运动症状有益,而M1的手部区与食管运动区接近,对其进行神经调控可能对吞咽障碍有益。Khedr 等的研究显示,rTMS治疗后患者咽传递时间和舌骨上抬速度改善。Gandhi等和Cheng等的系统综述均显示,rTMS可改善帕金森病患者的吞咽功能。

共识中提出2条与rTMS治疗有关的专家意见：

1、可以联合rTMS治疗精神分裂症的阴性症状（专家共识度86%）。

2、可以联合rTMS治疗精神分裂症的认知缺陷症状（专家共识度74%）。

重复经颅磁刺激（rTMS）以节律性和重复性形式提供系列脉冲,调节神经活动和皮质兴奋性,显著改善患者整体认知功能。rTMS可以降低AD和AD源性MCI患者血液 Aβ水平。rTMS是一种很有希望改善住院AD源性MCI患者认知功能的非药物替代方法。

推荐意见：

rTMS治疗有助于改善AD源性MCI患者整体认知功能、情景记忆和语言功能（Ⅱa 级推荐，B级证据）。

重复经颅磁刺激(rTMS) 单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(Ⅰ级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(Ⅲ级证据/C级推荐)。